《2022年美国风湿病学会类风湿关节炎运动、康复、饮食和其他综合干预指南》日前正式发布，该指南建议将综合干预措施与改善病情抗风湿药（DMARDs）相结合管理类风湿关节炎（RA）。这些建议中包含的广泛干预措施说明了跨专业、基于团队的方法对 RA 管理的重要性。投票小组就将综合干预与 DMARD 结合用于 RA 管理的 28 项建议达成共识。共列出1项强烈建议和27项有条件建议，强烈建议坚持锻炼。在 27 条有条件的建议中，4 条与运动有关，13 条与康复有关，3 条与饮食有关，7 条与其他综合干预措施有关。大多数建议的条件性要求临床医生在应用这些建议时让 RA 患者参与共同决策。
运动篇
强烈建议坚持锻炼（证据等级：中等）
基于中等确定性证据表明定期锻炼可改善 RA 患者的身体机能和疼痛。有氧运动、阻力运动、水上运动和身心运动在支持该建议的证据中被一起考虑。运动类型、频率、强度和持续时间没有正式定义，因为运动干预的证据不支持推荐中的这种精确性，并且患者偏好和获得不同类型运动的方式存在很大差异。考虑到每个人的能力、途径和其他健康状况，运动干预的具体要素应在其疾病轨迹的给定时间针对每个人量身定制。
有条件地建议坚持进行有氧运动（证据等级：极低-低）
建议持续进行有氧运动，基于极低-低质量的证据表明可以改善身体机能，但中等质量的证据表明疼痛没有差异。
有条件地建议坚持进行水上运动（证据等级：低）
建议坚持进行水上运动，基于低确定性证据质量的证据表明可以改善身体机能但对疼痛没有影响。
有条件地建议持续进行阻力运动（证据等级：极低-低）
建议坚持进行阻力运动基于极低-低质量的证据表明可以改善身体机能（从性能测量推断）和疼痛。
有条件地建议持续进行身心锻炼（证据等级：极低-低）
建议坚持进行身心锻炼（例如，瑜伽、太极拳、气功），基于极低-低质量的证据表明它可以改善身体机能但对疼痛没有影响。
康复篇
有条件地建议进行综合作业治疗（证据等级：极低）。
有条件地建议进行综合理疗（证据等级：极低）。该建议适用于整个 RA 病程。
对于手部受累的患者，有条件地建议进行手部康复训练（证据等级：低）。
对于手部和/或手腕受累和/或畸形的患者，有条件地建议使用夹板、矫形器和/或加压器械（证据等级：极低）。
对于足部和/或脚踝受累的患者，有条件地推荐使用支具、矫形器和/或绑带固定（证据等级：极低）。
对于膝关节受累的患者，有条件地推荐使用支具和/或矫形器（证据等级：没有研究符合资格标准）。
有条件地推荐使用关节保护技术（证据等级：低）。
有条件地建议开展行为激活、节能、行为调整和/或疲劳管理（证据等级：没有研究符合资格标准）。
有条件地建议使用辅助设备（证据等级：没有研究符合资格标准）。
有条件地建议使用自适应设备（证据等级：没有研究符合资格标准）。
有条件地建议进行环境适应（证据等级：没有研究符合资格标准）。
对于已就业或希望就业的患者，有条件地建议进行职业康复（证据等级：没有研究符合资格标准）。
对于已就业或希望就业的患者，有条件地建议进行工作场所评估和/或修改（证据等级：低）。
饮食篇
有条件地建议坚持地中海式饮食（证据等级：低至中等）
地中海式饮食模式强调蔬菜、水果、全谷类、坚果、种子和橄榄油的摄入以及适量低脂乳制品和鱼类的摄入，并限制添加糖、钠、高度加工食品的使用食物、精制碳水化合物和饱和脂肪。
有条件地反对遵循正式定义的饮食，地中海式饮食除外（证据等级：极低至中等）
正式定义的饮食例如生酮饮食、素食和间歇性禁食生食等。
有条件地建议遵循既定的饮食建议，不添加膳食补充剂（证据等级：极低至中等）
该建议适用于所考虑的所有膳食补充剂并且基于极低到中等确定性的证据，证明在 RA 特有的身体功能、疼痛或疾病活动方面，添加膳食补充剂没有一致的、临床上有意义的益处。
其他综合疗法
有条件地建议制定标准化自我管理计划（证据等级：低）。
有条件地建议使用认知行为治疗和/或身心疗法（证据等级：极低至低）
基于极低到低质量的证据表明疼痛和身体功能没有持续改善（关键结果），但低到中等质量的证据表明抑郁、焦虑、疲劳得到改善和睡眠（重要结果），当 RA 患者使用这些方法时。尽管这些干预措施有利于慢性病管理，但获得经验丰富的医疗保健专业人员、成本和使用这些干预措施的负担是公认的障碍。
有条件地建议进行按摩疗法（证据等级：极低）
基于极低质量的证据表明它可以改善疼痛。按摩疗法的强度和技术可能会影响患者的体验；因此，最好由具有治疗 RA 患者知识和经验的提供者（例如，按摩治疗师、物理治疗师）提供。应考虑负担、成本、获取和短期利益持续时间。
有条件地建议使用热疗方式（证据等级：极低）
有条件地反对使用电疗（证据等级：低）。例如经皮神经电刺激 (TENS) 和神经肌肉电神经刺激，用于 RA 管理，基于低质量证据表明 RA 特有的疼痛和身体功能没有改善这些方式。虽然一些 RA 患者可能会从这些干预措施中获益（例如，在综合 PT 或 OT 的情况下），但投票小组建议反对电疗，因为认为证据不能超过负担和成本。
投票小组没有就迷走神经刺激的使用提出建议，因为这种侵入性手术目前尚未被 FDA 批准作为 RA 的干预措施。
关于减重和戒烟
减重
鉴于减肥干预措施的范围很广，包括生活方式改变、药物治疗和手术干预等，投票小组没有就专门针对超重或肥胖 RA 患者的 RA 管理的减肥干预措施的建议进行投票。然而，投票小组一致支持临床医生参与关于保持 RA 患者健康体重的讨论，以优化长期 RA 和一般健康结果。在 RA 中，肥胖与较高的疾病活动度、身体功能受损和较差的治疗反应相关，此外还有较差的长期健康结果。
戒烟
由于现有的烟草使用筛查和戒烟临床质量措施以及缺乏对 RA 戒烟的研究（符合资格标准的人），投票小组没有就具体管理的个别戒烟干预措施提出进一步建议RA 超出了临床质量指标。投票小组认识到烟草的公认危害，包括对 RA 的不利影响，包括更高的疾病严重程度、更差的治疗应答和增加长期疾病结果不良的风险。由于 RA 患者和他们的临床医生之间经常建立的信任以及个人戒烟咨询工作的低成功率，一致认为，管护 RA 患者的临床医生在戒烟咨询中起着不可或缺的作用。
这是关于将运动、康复、饮食和其他综合干预与 DMARDs 结合用于 RA 管理的 ACR 指南。该指南强调了跨专业医疗团队为 RA 患者提供最佳护理的重要性。根据现有的 ACR 药物治疗指南，推荐的干预措施不会取代 DMARD 治疗，但旨在整合到 RA 患者的综合管理中。该新指南中推荐的干预措施旨在加强 DMARD 治疗，特别考虑了它们在 RA 结果管理中的功效，而不是其他一般健康益处或替代医学适应证。该指南概述了通过运动、康复、饮食和其他综合干预来管理 RA 的初步建议。这些建议补充了现有的指导 DMARD 使用的药物治疗指南，并且一起可以指导 RA 患者和他们的临床医生之间的共同决策方法。
参考资料
2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2023 May 25. doi: 10.1002/art.42507. Epub ahead of print. PMID: 37227