西方一半以上的临床指南缺乏完整、系统的证据支持，剩下的很多存在利益冲突或不适合中国国情，因此大部分指南是不可靠的。
临床指南是诊治病人的重要依据，为医护人员提供医疗实践的推荐和建议。尤其是国家和国际指南，一旦推出，会影响千千万万个医生，继而影响更多数量的病人，对一个国家的医疗卫生体系影响重大。
因此，制定指南必须十分谨慎。2018年8月28日JAMA(美国医学会杂志)认为，指南制定有很大进步，但还存在严重问题，未来亟待改进[1]。JAMA指出，制定指南必须有系统综述的支持，必须把证据质量和推荐力度区分对待，必须控制利益冲突。这“三个必须”指向的正是指南目前存在的主要问题，是几十年来制定和使用指南中累积的重要经验结晶。
系统综述是总结医学实践需要的证据最可靠的科学方法[2]。2011年美国医学科学院（National Academyof Medicine，即前Institute of Medicine）直接把系统综述放到了指南的定义里：“[指南是]以系统综述和益害评估的结果为基础，以优化临床实践和管理为目的的临床实践建议”。这个定义强调，任何指南必须首先系统地回顾和总结现有的证据，明确了系统综述在指南制定中不可缺少的地位，强调指南的建议应该以系统综述提供的研究证据作为基础。JAMA发现，按照这个标准，剔除那些没有系统综述证据的临床指南，美国国家指南库（The NationalGuideline Clearinghouse）中的指南数将减少近一半，从2014年的2619个到2018年的1440个。那些没有证据支持的指南可以扔掉。
即使是基于系统综述提供的证据，指南也必须将研究证据的可靠性与临床实践的推荐强度区分开来。GRADE工作组在这方面做了许多工作[3]。是否推荐一项干预措施以及推荐力度的高低，不仅取决于研究证据的质量、干预措施是否有效、有关临床结局的重要性，以及效果的大小，还应考虑益处和害处（临床效果和不良反应）的平衡，需投入的成本，以及人群的需要、喜好和价值观。面对相同的问题和证据，不同地区会有不同的解读和考量，价值观和资源分配取将决定可接受度、可行性和社会公平性等问题，是指南制定者必须考量的因素[4]。比如，世界卫生组织有关艾滋病诊疗和心血管病初级预防的指南，就分别对资源丰富和资源有限的地区做出了不同的推荐。
即使是同一地区，不同人群（医生、病人、政策制定者、医疗企业等）的观念也会不同。不同的人群价值取向不同，重视的结果也不同。例如，医生病人可能更关注控制病痛和伤残，政策制定者可能担心医疗成本，医疗企业希望提高经济收益，等等，都是医疗卫生活动中合理的诉求。花钱的观念因人而异，带有极强的主观性。主观性的大门一旦开启，利益的影子就可能鱼贯而入。不同观念之间的矛盾会影响对病人利益的呵护程度，会动摇医疗实践的根本目的。因此，指南如何充分体现病人的利益，是指南制定者必须解决的问题。
例如，对于同一疾病，很多机构都在制定自己的指南，而且经常会给出不同的建议。40-50岁的女性应不应该进行乳腺癌筛查？II型糖尿病的降糖目标是否应该设置在糖化血红蛋白8.0%以下？高血压的诊断切点是否应该下移到80/130mmHg？固然，这些争吵可能是源于对研究结果解读的不一致，尤其是对疗效大小的可取性上的判断，以及混淆了干预在次要替代结局和重要终末结局上的效果，等等。另一方面，这也间接反映了不同指南制定者不同的价值取向。JAMA同时还指出，指南制定过程中存在普遍的、严重的利益冲突[1]，可能是不同指南的推荐大相径庭的更重要的原因。
这个利益冲突主要来自于药企在指南制定中的渗透和干扰。例如，2004年一项研究显示，美国国家指南库中用药指南有200多个，其中只有90个公开了相关利益冲突，31个（10%）自报告无药企相关利益[5]。2011年的一项研究发现，在各种指南制定委员会成员中，6%∽80%接受过药企咨询费，4%∽78%接受过药企的研究资助，2%∽17%持有药企股份，56%∽87%则与药企有其他形式的相关利益[6]。尽管现在指南制定者都被要求公开利益冲突，但是实际存在的利益冲突比公开出来的更严重。这些相关利益冲突表现形式可以多种多样，不仅包括和医疗企业既有的利益关系，还有指南制定完成后可能获得的潜在利益，如出任药企高管职位。
因此,JAMA呼吁：指南制定委员会应公开具体的利益冲突，并将利益相关者减少到最少；委员会主席等核心成员应该明确没有利益冲突；期刊应该拒绝发表利益冲突陈述不明确的指南；邀请病人参与指南的制定。最后一点尤为重要，是国际上制定指南的新的、重要的动向，因为指南最终是为病人制定的，最终买单的也是病人，他们应该有最终的话语权，他们的价值取向应该主导指南的建议。还需要强调的是，公开利益冲突不等于最后指南里不存在利益冲突，而且病人也不等于不存在利益冲突。因此，减少或杜绝具有利益冲突的人员（包括专家和病人）参与指南制定，才是根本的解决方法。
就绝大多数疾病而言，多是欧美等国率先推出临床指南，然后我国拿来借鉴。如果不小心谨慎，西方指南中存在的利益冲突必然会“转移”到我国的指南中去。另外，因为不同国家的疾病谱差异很大，疾病（或异常状态，如血压）的人群分布也不完全一致，医疗卫生资源投入更是差距甚大。在借鉴国外指南时，要特别考虑对我国医疗卫生系统的影响。比如，如果将美国2017年的高血压指南直接用在中国人群，那么我国高血压患病人数将翻一倍，从3亿增加到6亿，全国近一半人口都将带上高血压的标签。哪怕只是其中一部分人使用降压药物，对我国医疗和医保体系的影响是巨大的，甚至是不可承受的[7]。我国的指南制定者应该充分重视诊断切点上这“一小点儿改变”对医疗卫生系统可能产生的巨大影响。
指南有没有用？绝对有！但是，指南的初衷是指导和提升中下水平的医生的临床实践，也就是希望他们通过指南，把医术提高到平均水平。但是，让最好的医生，都按照指南来办事，不管是美国的还是我国的，都会限制发挥他们因人、因时、因地而变通的智慧，最终损害了病人的利益。另外，指南是一般性的指导原则，把它当作每个病人的诊治教条，就违背了指南的初衷，也限制了最优秀的医生能力的发挥。就像做裤子，标准化固然好，可以大大提高生产效率，但是让全世界男女老少都穿一个号的裤子，显然是不合理的，也是不可行的。
把一件事情做好还是做坏，经常取决于一个字，这个字是“度”，或者叫“分寸”。指南有用，但如何制定和如何使用，把握好度才能使指南起到应有的作用。
参考文献
1. Clinical Practice Guidelines: What's Next? JAMA. 2018;320(8):757-758.doi: 10.1001/jama.2018.9660.
2. 唐金陵. Meta分析屡掀起医学圈讨论，它到底是何方神圣？健康报医生频道 2018/02/26. http://kuaibao.qq.com/s/20180226G0JGKD00?refer=spider
3. The GRADE Working Groupclarifies the construct of certainty of evidence. Journal of ClinicalEpidemiology 2017;87:4-13. doi:10.1016/j.jclinepi.2017.05.006
4. A reporting tool for practiceguidelines in health care: the RIGHT statement. Annual of Internal Medicine2017;166(2):128-32.doi: 10.7326/M16-1565
5. Cash interests taint drug advice. Nature. 2005;437(7062):1070-1.
6. Conflict of interest inclinical practice guideline development: a systematic review. PLoS One.2011;6(10):e25153. doi: 10.1371/journal.pone.0025153.
7. 唐金陵. 美国指南修改诊断标准，中国将新增3亿高血压病人？专家：证据不足！企鹅医典 2017/11/16. https://mp.weixin.qq.com/s/6n0cW5I_lPa6qBJDnhbrjg
本文作者/冯琦，唐金陵 香港中文大学医学院