脑卒中（俗称中风）是我国居民头号杀手，占总死亡 18.5%。随着年纪的增高，中风和痴呆风险也会增加，不过幸运的是，≥80%的中风是可以预防的。
近日Stroke上就银发人群预防脑卒中的最新进展进行了阐述：
1、多吃素，肉蛋要适量
肠道微生物、年龄和肾功能的相互作用对老年人的饮食健康具有重要意义。
对于预防脑卒中的饮食模式，素食和地中海饮食已被证明有效果。
就具体饮食而言，肉、蛋的摄入要注意量。这里，不能忽略一种名为三甲胺-N-氧化物（TMAO）的物质。
TMAO具有致动脉粥样硬化、诱发血栓形成的作用，研究显示，其血浆水平的异常升高，会增加脑卒中、心肌梗死等主要不良心血管事件的发生风险。
TMAO主要由富含胆碱、磷脂酰胆碱和左旋肉碱的食物，比如红肉、家禽、鱼和蛋类，经过肠道微生物转化生成三甲胺（TMA），在肝酶和黄素单加氧酶的作用下生成。
其中，红肉中肉碱的含量约是白肉的4倍，鸡蛋这种磷脂酰胆碱含量也很高。一枚鸡蛋入腹就几乎能让血浆TMAO水平增加一倍，并且吃鸡蛋越多，TMAO水平越高。
还有研究显示，把红肉变成白肉或非肉类饮食后1个月就能显著降低TMAO水平。
此外，TMAO和其他一些肠道微生物代谢的有毒产物是靠肾脏清除的，但肾功能随着增龄而下降。
鉴于此，作者指出，对于包括老年人在内的肾功能受损的人，应控制蛋黄和肉类的摄入。
2、血压并非越低越好
血压异常升高固然不好，但对于两类患者而言，血压也并非越低越好：一是双侧颈动脉狭窄的患者；二是舒张压<60 mmHg且脉压>60 mmHg的动脉硬化患者。
这里要注意“袖带假象”，即通过上臂袖带检测的舒张压，高于主动脉实际舒张压，而且随着年龄增长，高出的幅度越来越大。
此外，大脑中不同动脉分支血压梯度较大，比如但肱动脉血压为117/75 mmHg时，后顶叶皮层动脉却只有59/39 mmHg。
有研究显示，舒张压<60 mmHg且脉压>60 mmHg者亚临床心肌缺血风险翻倍，脑卒中复发风险也会增加5.8倍。
作者指出，对于上臂袖带检测的舒张压<60 mmHg且脉压>60 mmHg的患者，要考虑到“袖带假象”，以免冠状动脉和脑灌注不足风险。
作者提醒，如果有老年患者抱怨血压升高，但有无法解释的低血压症状时，应怀疑“袖带假象”。对于脉压>60 mmHg的体弱老者，收缩压靶标不应<120 mmHg。
3、老年人血脂降低获益大
很多研究证实，积极降脂可显著降低脑卒中风险，但在实际中，鉴于随机对照试验纳入的老年患者较少，或因担心不良反应，他汀类药物在老年患者中有所受限。
近日发表的一项纳入28项随机对照试验的荟萃分析显示，使用他汀可显著各种类型脑卒中，而且在不同年龄人群中作用相似。这项荟萃分析纳入的人群有8%为>75岁的老年患者。
对于脑出血问题，作者认为就SPARCL试验而言，可能由于意向治疗分析不当所致。就安全性问题，多项研究显示他汀类药物比较安全。
还有一项法国和韩国学者进行的研究显示，对于66~67岁脑卒中幸存患者随访3.5年可见，LDL-C靶目标 <1.8 mmol/L 显著降低主要不良心血管事件，获益比年轻患者更大。
作者还通过梳理其他相关研究指出，老年患者除了接受降脂药物治疗用于心血管病二级预防外，也建议至少使用低剂量他汀和依折麦布来进行一级预防，而且LDL-C越低越好。对于无法使用他汀的高危患者，可考虑PCSK9抑制剂。
4、老年房颤患者应多用新型抗凝药物
就抗血小板药物的一级预防，随着ASPREE研究和ASEND研究等的颁布，中美相关指南共识建议，>70岁者，若无心脑血管病，不建议吃阿司匹林。
很多老年人有血管病史，使用抗血小板药物进行二级预防很有必要，比如置入冠脉支架的患者就需要双联抗血小板治疗。作者指出，替格瑞洛、普拉格雷可能比氯吡格雷更有效。
此外，还可以通过优化药物治疗避免抗血小板药物的出血并发症，比如控制血压降低脑出血风险，检测和治疗幽门螺旋杆菌感染消除胃肠道出血。
对于阿司匹林，低剂量咀嚼型或最好，肠溶衣或可致阿司匹林抵抗。
作者还指出，老年患者抗凝药物使用不足是预防脑卒中的一个主要问题，其中抗血小板药物是不能代替抗凝药物的。
与老药华法林相比，新型口服抗凝药物具有不可比拟的优点，作者指出，直接口服抗凝药物应被更广泛地用于老年房颤患者中。
5、注意高同型半胱氨酸血症，及时使用B族维生素
B组维生素降低脑卒中风险，主要是由于降低了同型半胱氨酸水平。CSPPT试验显示，叶酸可降低新发脑卒中21%。
近期，一项国际共识声明则指出，高同型半胱氨酸血症或可导致痴呆，高于11 μmol/L或应补充B组维生素。
6、绝大多数需行治疗的颈动脉狭窄老年患者，颈动脉内膜切除术比支架置入更受益。
对于无症状颈动脉狭窄患者，需要评估其风险，以判断是否需要侵入性治疗。
文章指出，即使一个人到80岁，也不应该由于年龄大而停止有效治疗。通过上述手段，可有效地降低老年人群脑卒中和痴呆的发生风险，进而降低疾病负担。
来源：
[1] Stroke Prevention in Older Adults: Recent Advances. Stroke. 2020 Oct 30. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.031707.
[2] 我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34: 105-119.
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