近日，有一位医生爆料，他们医院接到了医保局80多万元的巨额罚单，其中原因之一就是维生素B12使用不规范。
具体是怎么回事呢？
一般而言，对于糖尿病人，降糖治疗的首选一线药物，医生都是使用指南推荐的二甲双胍。
虽然降糖药的江湖，江山代有才人出，但始终无法撼动二甲双胍这个东方不败的霸主地位。作为治疗2型糖尿病的一线药物，被几乎所有的国内外治疗指南推荐，是迄今为止，应用范围最广的降糖药物。
二甲双胍近些年来被人越来越多的发现，除了降糖以外，还有比如减肥、抗衰老、延长寿命等出人意料的神奇作用。
在一项纳入18万人的大规模研究发现，长期服用二甲双胍的2型糖尿病患者平均寿命高于非糖尿病患者。研究人员发现，二甲双胍不仅具有抗癌作用，还有降低心血管疾病的发病率，堪称“长生不老药"之药。甚至被一些人被称为“神药”，推论二甲双胍或可让人的寿命活过120岁。
尽管这些意外的惊喜，还没有权威统一的确定论断，但由此可见，二甲双胍在降糖领域的霸主地位。
不过，就像太阳也有黑点一样，二甲双胍也有一个最大的缺点，那就是长期服用，会影响肠道对维生素B12的合成和吸收。因此，对于长期服用二甲双胍的糖尿病患者，医生都会给患者同时开具甲钴胺口服。
这是医生为糖尿病人开具甲钴胺的原因之一。
原因之二是，糖尿病人长时间的血糖控制不良，就会出现周围神经病变并发症，尤其是一些末梢循环障碍的糖尿病指趾端坏疽，造成神经麻木疼痛比较明显的患者，为了改善症状，在降糖治疗的同时，医生必须给患者开具甲钴胺片剂口服，甚至针剂注射。
甲钻胺这个药，它是一种内源性的辅酶B12，非常容易进入神经细胞，参与神经元腺嘌呤核苷合成，促进叶酸利用和核代谢，可以改善神经细胞内核酸、蛋白质和脂质的代谢，加速已退化或病变萎缩的神经组织的修复和功能的恢复，进而改善、运动和外周神经功能，因此在神经病变的治疗中起着很重要的作用。此外，甲钻胺因在体内参与核酸合成，故而还可促进巨幼红细胞的分裂和成熟，进而改善贫血症状。
在临床使用中，甲钴胺的确不辱使命，表现出了良好的治疗效果。而且，这个药还有一个优点，就是物美价廉，国产的集采后的价格才七元多一点，进口的才二十元左右，注射液每支不过四元多。
那么，这么好的药物，这么便宜的价格，这么强烈的适应症，医生给长期服用二甲双胍的糖尿病人开具甲钴胺，为什么却成为了医保局对医院处以80万巨额罚款的原因之一呢？这是因为，医保局相关文件规定，甲钴胺仅限于维生素B12缺乏的巨幼红细胞型贫血，不得使用于没有适应症的糖尿病患者。
明白了吧？也就是说，只有巨幼红细胞性贫血患者才能医保使用甲钴胺。否则，重罚！
另外，即便是给巨幼红细胞性贫血患者使用甲钴胺，那也是要择情使用剂型的。对于甲钴胺注射剂的使用，只能是有禁食医嘱或者因吞咽困难无法口服药物的患者。这个大家可能好理解。因为不仅仅是甲钴胺，比如质子泵抑制剂类的奥美拉唑等，只要能口服的患者，均只能使用口服剂型，不可使用注射剂。
如今行走在临床的医生，面对复杂多样的疾病，在执行医保目录标准时，就如同戴着镣铐的芭蕾舞者，可供施展的空间被逼得很仄。
医生在医保制定的规则压力之下，如何穿墙越壑突破医保目录里的适应症限制，去最大化地帮助患者，实现最大化的临床治愈，而不被处罚，已经成为了医生眼中药物使用的另一个“并发症”。
面对这一事件，有人认为：医保在行使督查权的同时，也应该尊重临床治疗指南规范和医生的临床实践经验，理顺严格监管和科学诊疗之间的关系。有机的辩证统一，不能粗暴简单的“按章行事”，这看起来是从严监管，实际上是一种懒政。
目前，国家医保局属于副部级单位，目前医保局脱离卫健委和人社部独立设置，却无形中，让医院完全处于劣势，基本丧失了话语权。这种完全一家独大的权力失衡结果，就必然导致医保只会从维护基金安全出发，加强对医院的控费督查。而这种控费压力传递给医院之后，医院则只能想方设法再转嫁给患者，具体做法就是增加患者自费项目，让患者分次住院，或者能收住院的改为门诊自费治疗，能医保报销的药物让患者院外自费购买等等。总之，损害的还是患者的利益。