狂犬病的“十日观察法”,世界卫生组织(WHO)在2005年发布的《狂犬病专家磋商会第一次报告》中是这样表述的:“如果动物(主要指狗和猫)在10天的观察期内,仍然保持健康,或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性,则可以终止处治(接种疫苗)。该方法的理论依据是,健康犬不传播狂犬病毒。犬有传染性时,其大脑中必然已繁殖有大量的狂犬病毒。咬人且唾液“带毒”的犬在3~5天后,随着脑内病毒的进一步繁殖,它必然会发病,并在随后数天内死亡。有大量实验数据证明,狂犬病毒进入犬体内后,并不直接进入血液循环,而是沿神经缓慢到达脑部,增殖后再回传到唾液腺等外周器官,仅仅在此时才有传染性。有传染性的狗必然已“病入膏肓”,哪怕它暂时还无明显异常。WHO关于狂犬病的最新文件:《狂犬病专家磋商会第二次报告(英文版)》,已于2013年7月3日正式发布。该文件中再次重申(即充分肯定)上述有关十日观察法的说法。
WHO属于“保守派”,给出的建议是,十日观察法并不是坐等狗出现症状,而是在10天观察期内,必须开始采取预防措施,即接种疫苗,但10日后,如果动物没事,那么则不必完成全部接种程序了。而美国CDC则是激进派,认为只要猫狗10日内健康,则人不需要接种疫苗。
WHO推荐的狂犬病防治办法——“十日观察法”,在国内遇到瓶颈。
2011年9月27日,世界狂犬病日前一天,卫生部疾控局召集国内权威的狂犬病专家,主要听取他们对狂犬病防控规划纲要的意见。十多名狂犬病权威专家争论着一个看似常识的问题。“被狗咬伤,应怎么办?”有专家说,应赶紧打疫苗。对这种死亡率100%的传染病,大多数人也都会如此回答。但是,武汉生物制品研究所研究员严家新提出,要进行“十日观察法”。他说,被咬伤后可边打疫苗,边观察。咬人的犬十天后还健康没有发作狂犬病,被咬者就可不用再打剩下的几针。这种防治狂犬病的方法并非严家新首创。2005年,世卫组织发布报告就认可这种方法。但是,卫生部疾控局有关负责人说,根据国情,目前行之有效的防控措施还是给人接种疫苗。没有70%以上的犬免疫,要推行“十日观察法”不现实。(“十日观察法”更适用于疫区,在非疫区原则上不用接种疫苗。区别在于,在未实现70%以上的犬免疫的疫区,要在及时接种1-2针的同时进行观察,而在非疫区,可不打针直接观察。)
动物咬人后十天仍健康,人排除感染可能;此方法遭到多方质疑。按照卫生部印发的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》要求,如果被咬伤或者抓伤出血(Ⅲ级暴露),就应当“立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂,随后接种狂犬病疫苗。”这是目前预防狂犬病最权威的做法。另据《中国狂犬病防治现状》描述,除了部分人忽视预防外,还有部分人,被猫狗抓舔后,就立即打疫苗,但仍还担心、忧虑,最后发展成强迫症和“狂犬癔症”。严家新说,狂犬病的潜伏期是流传至今的谬,,其实被证实的最长记录只有6年。”9月27日,严家新提出,应早日在中国推行“十日观察法”,这是减轻被咬者打疫苗负担,以及消除误区的有效途径。
世界卫生组织在2005年发布的《狂犬病专家磋商会首篇报告》中说,如果动物在10天的观察期内,仍然保持健康,或经技术证实动物为狂犬病阴性,则可以终止治疗。其理论的前提是,健康犬并不传播病毒,得狂犬病的犬出现临床症状10天内会死亡。但是在9月27日的研讨会上,严家新的建议,立即遭到现场一些专家和医疗疾控人士的反对。反对之声多集中在,“十日观察法没错,但在中国目前的国情下,并不可行。”卫生部负责人说,目前实行“十日观察法”有难度。特别是农村,有时候甚至都找不到咬人的犬。这位负责人说,与发达国家不同,中国的狗群免疫率很低,仅10%的狗接受免疫。如果在观察期间出事,谁也负不起责任。
从病理学来讲,狂犬病毒潜伏期通常较长,病毒进入犬体内后,并不直接进入血液循环,而是沿神经缓慢到达脑部,增殖后再回传到唾液腺等外周器官,此时才有传染性。犬有传染性时,大脑中已繁殖有大量的狂犬病毒。咬人且唾液“带毒”的犬在3~5天后,随着脑内病毒的进一步繁殖,它必然会发病并在数天后死亡。这就是“十天观察法”的理论依据。犬也可能在十天观察期以后才发病,但在这种情况下被咬的人仍然是安全的,因为虽然犬后来发病,证明该犬在咬人时确实脑中“带毒”,但此时病毒尚未繁殖到一定数量,未转移到唾液腺,咬人时尚处于潜伏期,唾液不带病毒。所以在考虑传染期而不是潜伏期时,观察期限仅为10天而不是6个月”。
严家新认为中国CDC2016年1月发布的《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》的有一个重大错误,是存在对WHO(世界卫生组织)的“十日观察法”的误解。该指南虽然在国内官方正式文件中首次正面提到十日观察法,但其具体解释与WHO、美国CDC有许多是针锋相对的,实际上是全盘否定十日观察法。
该指南涉及“十日观察法”的关键内容:表3. 狂犬病暴露后免疫预防处置
【e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康,或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病,则可以终止免疫接种。WHO及美国CDC 均推荐10 日观察法,但也同时明确指出:①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂,且伤人动物需有2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史;②10日观察法要考虑众多因素,如:暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。③(下略)。】
在上述相关引文中,"或"的用法,可能被该指南的作者们混淆了。WHO及美国CDC的原意都是"或",如果误解成"且"就大错特错了。
【关于上述②10 日观察法要考虑众多因素,如:暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等】
此段内容的依据是《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告》,中文版有此段的中文翻译:
决定是否进行暴露后预防应该考虑的因素包括涉及到的动物患狂犬病的流行病学可能性、 暴露的严重程度 、 动物的临床特点及其免疫接种状况 (尤其是犬和猫) 和对其进行观察和实验室检测的可行性。 所有确定为存在狂犬病风险的暴露都需要暴露后预防。
WHO此段原文明明是讲“决定是否进行暴露后预防”要考虑众多因素, 该“指南”却偷梁换柱,说成是十日观察法要考虑众多因素。
事实上,十日观察法的结果判断,与所述的这些因素都没有直接的关系。将这些因素都作为应用十日观察法的先决条件,实际上就是全盘否定十日观察法。
在中国,狂犬病恐惧症(恐狂症)患者是一个相当大的群体,估计全国有数十万人甚至更多。相当多的恐狂症患者其实就是被自家或邻居的狗咬了,狗过了数周、数月还活得好好的,用十日观察法完全可排除狂犬病风险,但却仍然反复打疫苗、测抗体,长期悲观绝望,苦不堪言,其主要症结就是十日观察法不适用于中国的“官方”观点。
十日观察法在“理论”上是完全正确的,在事后(已过了10天)判断是绝对没有问题的。
于严家新认为,恐狂症的流行是造成中国目前狂犬病疫苗大量滥用的重要原因之一。恐狂症的最常见表现就是滥用狂犬病疫苗,在明显不该接种疫苗的情况下也接种,甚至反复多次接种后仍然忧心忡忡。一些人还会强迫自己想象患上了狂犬病,不停的搜索相关信息,甚至觉得自己快要死了。
一些人在接种后,再次遭遇狗咬伤仍然会去做全程接种,这也是错误的临床试验表明,已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者,一定程度的免疫保护作用可持续数十年。无论此人体内是否有可检测到的抗体,再次暴露后接种2针,即足以引发出良好的免疫回忆反应(而且再次暴露后在任何情况下都不必接种免疫球蛋白),这和WHO的最新建议一致。
纵观已经消除狂犬病的各国,为犬类接种疫苗是最为有效的方式。70%的犬只接种率就足以控制犬类间的狂犬病。“通过犬用疫苗接种来消除犬类狂犬病最具成本效益,也是唯一的长期解决方案。”国际兽医局总干事伯纳德•瓦拉特博士表示。这意味着,如果我们不将狂犬病疫苗接种的重点由人转向狗,那么即便我国在狂犬病防治上每年投入上百亿,也难以彻底消除狂犬病。国内专家也十分支持这点。目前我国动物用狂犬疫苗使用率较低,而推动犬类强制免疫,将能大大降低狂犬病传播的可能性。
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