心碎不仅仅是一种文学上的比喻，在医学上也是一种实实在在的病症。
一、什么是心碎综合征？
心碎综合征（Takotsubo syndrome，TTS）是一种急性的、通常是可逆的心力衰竭综合征，通常是由急性情绪或身体压力引发的。因多数TTS患者伴有丧偶、亲友病逝、悲伤、恐惧等「负性」情绪应激，因而称之为「broken heart syndrome」，即「心碎综合征」。
有研究显示，TTS好发于绝经后女性，男女发病率之比为1:9，有研究发现其人群患病率在0.02%左右，在以ACS（急性冠状动脉综合征）拟诊的患者中占到1％～2%。所有TTS患者中，50岁以上者占90%，35岁以下只占2%。
另外，TTS也出现在儿童患者中，曾有报告最年轻一例患儿为28周的早产儿。关于种族差异的数据不一致，且缺乏大规模研究。
二、心碎综合征的病理生理机制
TTS在症状发作前的数分钟或数小时，大部分有一个明显的心理或是躯体应激情况存在。相当一部分患者可找到明显的诱因，主要为心理和生理性应激状态。然后出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥、类似急性心肌梗死的表现。也可表现为背部疼痛、心悸、恶心、呕吐等。
然而，TTS的病理生理机制尚不完全清楚，多的证据表明，交感神经的刺激在其发病机制中占据中心地位。欧洲心脏病学会（ESC）发布的《2018Takotsubo综合征国际专家共识》提示，情感或躯体的刺激可以促成Takotsubo综合征的发生，Takotsubo综合征的触发与儿茶酚胺的大量释放及某特定脑区的激活有关。
2021年，发表在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上的一项研究，该研究小组分析了104位患者（41位后来发展为TTS的患者和63位没有发展为TTS的患者）的脑成像扫描，以确定是否与脑部压力相关的代谢活动增加导致了产生TTS的风险增加。
结果显示，在具有高恶性率的回顾性人群中，较高的杏仁核活动（AmygA）与TTS风险增加相关。这种增强的神经生物学活性是在TTS发作之前数年出现的，可能会影响该综合征的发生时间。因此，与压力相关的神经活动增加可以代表减少包括TTS在内的压力相关疾病的治疗靶标。
三、心碎综合征的分型
2020 EACVI/JSE心碎综合征多模式影像学检查中共识文件，根据室壁运动异常分布的区域可以将TTS为四种类型：（1）心尖气球样扩张；（2）心室中间型；（3）心室基底部型；（4）局灶型。
最常见的TTS类型为心尖气球样扩张，也称为典型的TTS类型。在过去几年中，非典型的TTS类型逐渐被认识。非典型包括心室中间型、心室基底部型和局灶型。最近，已经证实患有非典型TTS患者具有不同的临床表型。与典型的TTS患者相比，这些患者较年轻，常合并神经系统疾病，脑钠肽水平较低，左室射血分数受损较轻，ST段压低较常见。院内并发症发生率在典型与非典型类型之间相似，而典型TTS患者1年死亡率较高。
除了以上4种主要的TTS类型外，还包括双心室型（心尖型和右心室受累）、孤立右心室和全球型等。
四、心碎综合征的诊断
大多数TTS患者的初始心电图异常，通常表现为缺血性ST段抬高、T波倒置或两者兼有。与ACS一样，TTS患者心电图也显示出典型的随时间演变的特点，表现为初始ST段抬高，随后是进行性T波倒置和持续数天的QT间期延长，在之后数天至数周的时间里，T波倒置和QT间期延长逐渐恢复。
TTS患者肌钙蛋白升高多见、但仅轻、中度升高，明显低于急性心肌梗死患者的水平，且升高的峰值水平多在入院时，且不随病情的好转或恶化而改变。少数患者心肌损伤标志物可以不高。大面积左心室功能失调而肌钙蛋白升高不显著，此有别于急性心肌梗死。
另外，TTS诊断很大程度上依赖于超声心动、心脏MRI、冠脉造影等影像学检查。超生心动所见左心室扩大，室壁运动明显减低，4～8周后可恢复正常。约1/3患者右心室也可受累，右心室受累的最常见部位是右心室心尖及侧壁，右心室受累者的左室射血分数较低，合并胸腔积液的发生率较高。
值得注意的是，冠脉造影和左心室造影仍然是确诊和排除的TTS的金标准。左心室造影显示心尖部不运动并呈球样扩张，心底部代偿性收缩增强﹐左心室收缩期呈典型的“章鱼罐”样改变。
五、心碎综合征的治疗
由于TTS发作初期与ACS难以区分，因此患者应转入心脏专科，并接受经ACS的治疗，特别强调阿司匹林和肝素的应用，以及必要时给予吗啡和吸氧对症治疗。若存在心源性休克或心脏骤停后的TTS患者需要加强监护。心电监测是必要的，因为QT间期延长可能引发恶性室性心律失常与房室传导阻滞。
由于存在间歇依赖性尖端扭转性室速的潜在风险，β受体阻滞剂的使用应慎重，特别是在合并心动过缓和QTc>500ms的患者中。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可能有助于左心室恢复。利尿剂可以用于合并肺水肿的患者。
此然而，在LVOTO存在的情况下应用硝酸甘油会使压力梯度进一步增大，因此在这种情况下应避免应用硝酸甘油。能够使QT间期延长的药物在Takotsubo综合征急性期应慎用，因为应用这一类药物有诱发扭转性室性心动过速或心室颤动的风险。左室心尖气球样扩张及伴随的严重的左心功能不全，具有较高的左室血栓形成及随之而来的体循环栓塞的风险。
综上，心碎综合征患者总体预后较好，大部分患者心脏结构和功能异常会在数月后恢复，但仍有部分患者会出现严重的并发症，包括死亡、心源性休克、恶性心律失常等。因此，只有采用适当有效的治疗手段，TTS患者多可良好地康复。
参考资料
[1] Stress-associated neurobiological activity associates with the risk for and timing of subsequent Takotsubo syndrome, European Heart Journal, 2021; ehab029.
[2] Multimodality imaging in takotsubo syndrome: a joint consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the Japanese Society of Echocardiography (JSE)[J]. Journal of Echocardiography, 2020.
[3] International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. 2018 Jun 7;39(22):2032-2046. doi: 10.1093/eurheartj/ehy076.