肥胖这几年受到的关注越来越多，因为虽然肥胖大多时候是不致命的，但它是2型糖尿病等代谢疾病和心血管疾病的风险因素，而心血管疾病在全世界范围内都是引起死亡的主要原因。
同时，2型糖尿病本身也是心血管疾病的风险因素，因此，控制体重一直被认为是预防糖尿病和心血管疾病的一个重要“战场”。
但是对于即将，或已经发展为2型糖尿病，且具有心血管疾病风险因素的患者，肥胖对他们可能有不一样的意义。
在最近的《欧洲心脏杂志》上[1]，德国柏林Charité大学医学院的研究人员对一项随机临床试验的一万多名参与者的数据进行了分析，他们发现，有心血管疾病风险的糖尿病和前驱糖尿病患者中，超重和轻度肥胖的总死亡率最低，与BMI在正常范围内患者相比，死亡风险分别下降了20%和18%，心血管疾病死亡也是同样，风险均下降了21%。而在患病后，与一直没有体重减轻的患者相比，2年中体重持续减轻的，总死亡风险和心血管疾病死亡风险分别增加了32%和18%。
其实之前就有研究发现，随着年龄的增加，“理想BMI”（18.5-24.9kg/m²）可能会向更高的范围推移[2,3]，而超重和轻度肥胖的心血管疾病患者似乎有更大的生存优势[4]。
这次的分析使用的是ORIGION试验的结果，一共有12537名，平均年龄为63.5岁的，心血管疾病风险较高的2型糖尿病和前驱糖尿病患者参与了试验。患者被随机分配接受甘精胰岛素（每天注射一次的长效胰岛素）和标准治疗，并且以2x2交叉试验的方法进行n-3脂肪酸和安慰剂的对比，随访时间为6.2年。
整个试验过程中，研究人员在开始前记录了患者的体重和身高，之后第二个月和每年的随访时持续记录体重，试验的主要终点为心血管疾病死亡、非致命性心肌梗塞或非致命性中风的复合终点，以及全因死亡、总心肌梗塞和总中风的发生。
而这次，研究人员的目的在于，分析患者中，体重和体重变化与心血管疾病死亡之间的关系。
在随访期内，共发生了1910例死亡，其中1153例是心血管疾病相关。
按照BMI进行分组，一万多名患者中，比例最高的是超重组（25-29.9kg/m²，40.3%），其次是轻度肥胖（30-34.9kg/m²，28.8%），BMI在正常范围（22-24.9kg/m²）内的为12.5%。
在调整了一系列的影响因素后，与BMI正常组相比，超重和轻度肥胖组全因死亡率、心血管疾病死亡率和主要复合终点发生率都明显降低，反之，BMI较低组（＜22kg/m²）死亡率升高。而即使是中至重度肥胖，与更高的死亡率也是无关的。
根据计算，超重和轻度肥胖患者，全因死亡风险分别下降20%和18%（P＜0.01），心血管疾病死亡风险均下降21%（P＜0.05），BMI较低的患者全因死亡风险和心血管死亡风险则分别增加了28%和34%！
由于随访期间，研究人员连续记录了患者每一年的体重，因此，他们还计算了每年的体重相对于试验开始时的变化。
持续体重增加意味着，在连续的2年中，体重均增加≥1kg，且后一年比前一年的体重减少不超过0.5kg。持续体重减少意味着，在连续的2年中，体重均减少≥1kg，且后一年比前一年的体重增加不超过0.5kg。
举个例子来说，假如一名患者试验开始前体重为80kg，如果持续体重增加，那么他至少有连续2年，体重为81kg或更重，如果第一年的体重为85kg，那么第二年的体重不能低于84.5kg。持续体重减少可以以此类推。
在分析中，符合持续体重增加的共有2863人，持续减少的则有1755。与体重没有增加的患者相比，持续体重增加与评估的任何结果的风险增加都没有关系，而反过来说，与体重没有减少的患者相比，体重持续减少与全因死亡率和心血管疾病死亡率更高相关，风险分别增加了32%和18%。
总的来说，这项研究表明，对于心血管疾病风险较高的2型糖尿病和前驱糖尿病患者，超重和轻度肥胖与更低的死亡风险心血管疾病死亡风险有关，同时，患病后持续的体重降低也可能增加死亡风险。
这个结论乍看很惊人，但其实和以往一些心血管疾病队列研究的结果是一致的[5,6]，研究人员称这种现象为“肥胖悖论”。
另外，一项名为LOOK-AHEAD的随机对照试验曾经验证过，给2型糖尿病患者制定综合减肥计划，并且成功地实现了试验组的减肥目标，但是，这种措施并没有改善患者的总死亡率和心血管疾病死亡率。
因此，研究人员表示，未来，还需要进一步的研究来阐明，体重控制的建议在具有高风险心血管疾病因素的已确诊糖尿病患者中是否同样适用，又或者，体重和BMI可能其实并不是合适的衡量因素，应该用其他因素，比如说腰围来替代？这些问题都需要一个明确的解答，才能帮助患者们更好地进行疾病管理。
参考资料：
[1] https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa293/5836748
[2] Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA, 2013, 309(1): 71-82.
[3] Change in body mass index associated with lowest mortality in Denmark[J]. JAMA, 2016, 315(18): 1989–1996.
[4] Critical appraisal of the obesity paradox in cardiovascular disease: how to manage patients with overweight in heart failure?[J]. Heart Failure Reviews, 2014, 19(5): 637-644.
[5] Critical appraisal of the obesity paradox in cardiovascular disease: how to manage patients with overweight in heart failure?[J]. Heart Failure Reviews, 2014, 19(5): 637-644.
[6] Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA, 2013, 309(1): 71-82.
