血脂异常的管理一直是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防控的重要方面，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为靶目标的他汀类药物已是公认的抗ASCVD的基石，能有效降低心梗、中风或冠心病死亡等心血管事件。近年来，随着证据更新，在他汀治疗基础上，高甘油三酯血症（HTG）及相关的心血管风险也越来越受到关注。
全球高收入地区1/4~1/3的成年人患有轻中度的高甘油三酯血症，在中低收入地区，患病率也正在逐渐升高。在中国，高甘油三酯血症患病率高达12.7%，且经他汀治疗后仍有大量的患者甘油三酯（TG）未达标。
因此，针对甘油三酯的有效管理不容忽视。近期，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）发表一篇观点论述，全面总结了针对轻中度的高甘油三酯血症的有效临床治疗方法。文章聚焦高甘油三酯血症伴发的6大类代谢异常，并在此基础上提出综合管理策略的6大方向。文章作者来自加拿大多伦多总医院（Toronto General Hospital）和韦仕敦大学（Western University ）。
高甘油三酯血症往往伴发多种代谢异常
文章首先强调，高甘油三酯血症患者往往伴有多种代谢异常。尤其是甘油三酯升高伴有腰围过大的人群，往往也具有多种代谢、炎症和致动脉粥样硬化风险因素。
（1）致动脉粥样硬化血脂异常综合征
一些富含甘油三酯的脂蛋白颗粒，可能会直接导致动脉粥样硬化，因此需要考虑降低其浓度。
高甘油三酯血症中的其他相关脂蛋白异常，例如高密度脂蛋白（HDL）偏低或功能失调、低密度脂蛋白（LDL）颗粒小而密、餐后高脂血症，也可能致动脉粥样硬化。但目前尚无疗法针对这几项脂质异常。
非HDL胆固醇和载脂蛋白B浓度也是衡量动脉粥样硬化的有效指标，且越来越被视为治疗目标。
（2）胰岛素抵抗
高甘油三酯血症常常发生在肥胖、代谢综合征和2型糖尿病人群中，这些人群普遍处于胰岛素抵抗状态，这些疾病也都与动脉粥样硬化的高风险相关。
高甘油三酯血症和代谢综合征的其他标志物也已被证明早于2型糖尿病的发生，并且能够预测2型糖尿病的后续发展。
（3）炎症
伴随高甘油三酯血症的代谢环境改变也与急性和慢性炎症有关。例如，富含甘油三酯的脂蛋白浓度在餐后异常升高，会通过多种机制引起炎症，包括内皮细胞中的促炎基因上调、白细胞活化标志物的表达增加等。
（4）高血压
高甘油三酯血症和高血压密切相关，有多项共同发生机制，包括：体重增加和内脏肥胖，内皮功能和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的有害变化。高甘油三酯血症患者体内的促炎情况也间接与血管系统危害有关。
（5）促凝状态
肝脏产生的极低密度脂蛋白（VLDL）浓度增加与促凝状态有关。血清纤维蛋白原的增加与高甘油三酯血症有关，并且贝特类药物已被证明可以同时降低甘油三酯和纤维蛋白原浓度。高甘油三酯血症还与促凝磷脂和凝血酶浓度增加有关。
（6）脂肪肝病
血脂异常，包括高甘油三酯血症，也常见于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者。
两者相关的机制包括：肝脏是甘油三酯脂蛋白的主要源头，肝脏对甘油三酯的代谢异常可导致高甘油三酯血症，肝脏脂肪生成增加也可反过来驱动NAFLD的肝损伤。此外，VLDL-甘油三酯分泌与肝内甘油三酯含量呈正相关；NAFLD患者的血浆VLDL清除率降低会加剧高甘油三酯血症。
临床综合管理的六大策略
文章指出，与高甘油三酯血症有关的上述多风险因素，都可以通过经过验证且安全有效的干预措施来成功治疗。即便只是轻中度的高甘油三酯血症，也预示者心血管疾病、糖尿病和NAFLD风险，因此医生需要为患者制定全面的治疗策略，以减轻综合健康风险。
（1）生活方式改变
控制体重、改善饮食、积极运动和减少饮酒可显著降低甘油三酯、预防糖尿病、改善心血管疾病风险标志物。
具体饮食建议包括：减少简单碳水化合物同时增加膳食纤维摄入、消除工业生产的反式脂肪酸、限制果糖和饱和脂肪酸摄入、采用地中海式饮食以及摄入omega-3多不饱和脂肪酸。
（2）降低LDL-C或载脂蛋白B
基于当前临床证据，最有效的调脂疗法是降低载脂蛋白B颗粒数量的疗法，特别是他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）和PCSK9抑制剂。动脉粥样硬化性血脂异常综合征人群，大多数将受益于他汀类药物，在某些情况下，还将受益于依折麦布或PCSK9抑制剂或两者的伴随治疗。
有令人信服的证据表明，对于致动脉粥样硬化血脂异常综合征和单纯LDL-C升高，降低载脂蛋白B的策略都同样有效；由于ASCVD风险更高，代谢综合征患者降脂治疗的绝对获益甚至更大。
（3）降压治疗
对于与代谢综合征相关的高甘油三酯血症，或合并高血压的高甘油三酯血症，最佳降压治疗尚无共识。但通常首选RASI（肾素-血管紧张素系统抑制剂），因为这类降压药具有广泛的代谢益处和心血管保护特性，或者首选CCB（钙通道阻滞剂），CCB没有有害代谢作用。
（4）ASCVD二级预防：高纯度“鱼油成分”治疗
IPE（Icosapent ethyl）是一种高纯度的二十碳五烯酸乙酯，包含高纯度的鱼油Omega-3成分EPA（二十碳五烯酸）。
前瞻性、随机、双盲临床试验REDUCE-IT研究的结果表明，在接受他汀类药物治疗后仍存在高甘油三酯血症的心血管高风险个体中，每天4克IPE治疗可有效降低5年内的心血管事件和死亡率。
对于接受降LDL治疗后仍有高甘油三酯血症且已确诊ASCVD或已处于ASCVD高风险的患者，这提供了IPE辅助治疗二级预防ASCVD的强有力证据。
（5）优先使用有心血管获益的降糖疗法
SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的心血管益处已在许多临床试验中得到证实。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂已被广泛推荐用于心血管风险高的2型糖尿病患者，其中也包括患有高甘油三酯血症和相关代谢综合征的糖尿病患者。
SGLT2抑制剂主要可预防心衰。事实上，心衰也越来越被认为是胰岛素抵抗状态（肥胖、代谢综合征和2型糖尿病都涉及）的一种合并症。
GLP-1受体激动剂可预防动脉粥样硬化性心血管事件。还有数据显示使用GLP-1受体激动剂可降低特定的甘油三酯。
（6）ASCVD二级预防：抗血栓治疗
尽管尚未在高甘油三酯血症患者中专门评估抗血栓治疗，但有研究显示双重抗血栓治疗（阿司匹林+利伐沙班）显著降低2型糖尿病患者的死亡率，在二级预防治疗中也降低了ASCVD的的其他风险因素。
由于糖尿病患者通常患有高甘油三酯血症，且主要出于糖尿病治疗考虑，抗血栓治疗将是潜在有效手段。但如没有ASCVD二级预防的其他适应症（如近期接受了血运重建手术），目前证据尚不支持在高甘油三酯血症患者中通过抗血栓治疗预防原发性ASCVD。
新兴疗法
新型的减肥疗法、抗炎治疗、调脂疗法（如SPPARMα类药物pemafibrate、反义寡核苷酸疗法等），以及针对NAFLD的疗法，也有望在近几年进入临床应用，用于治疗轻中度的高甘油三酯血症和相关代谢综合征。
小结
文章指出，高甘油三酯血症不仅反映血脂，同时也应被视为一系列健康风险的警示信号，提醒医生和患者需要注意需要对糖尿病、动脉粥样硬化和肝功能障碍等进行预防治疗。
尽管创新疗法尚在开发，但我们可以最大限度地利用生活方式和现有的降脂、降糖、降压治疗，来降低ASCVD的风险。
参考资料[1] Effective, disease-modifying, clinical approaches to patients with mild-to-moderate hypertriglyceridaemia. Lancet Diabetes Endocrinol, DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00284-9
[2] 高甘油三酯血症及其心血管风险管理的中国专家共识要点与解读. 中国循环杂志.2017,32(z2):42-44.
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