糖尿病管理关键！常规3项+新指标2项，全面反映血糖控制

佩襄营养 2023-07-10 637

血糖控制在糖尿病管理中具有重要意义，严格控制血糖可以降低糖尿病相关并发症的发生。糖尿病患者血糖控制的理想状态是不仅要糖化血红蛋白（HbA1c）等达标，还应尽可能减少血糖波动的幅度。

基于此，除了常规的控糖指标（HbA1c、空腹血糖、餐后血糖）之外，还有一些新的指标出现，如葡萄糖目标范围时间（TIR，能直观反映血糖波动情况）、变异系数（可作为反映血糖波动的核心参数）等。这些指标具体如何应用？目标推荐值分别是什么？新指标对比常规指标又有哪些优势？

下面让我们一起来看一看。

控糖常规指标

1. 空腹血糖：

空腹血糖指的是隔夜禁食（饮水除外）8 h~12 h后，在次日清晨（通常为6点~8点）早餐前所测血糖，可通过毛细血管血糖监测（包括患者自我血糖监测[SMBG]等）等方法评估。该方法可以反映实时血糖水平。但SMBG检测值只能提供当前单点血糖静态情况，无法显示完整的血糖连续变化信息。

推荐一般成人2型糖尿病患者SMBG的空腹血糖控制目标为4.4 mmol/L~7.0 mmol/L。空腹血糖目标应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。

2. 餐后血糖：

餐后血糖一般定义为摄食后2小时血糖结果。餐后血糖升高是导致HbA1c升高的主要原因之一，餐后血糖升高与糖尿病慢性并发症发生发展有相关性。因此，控制餐后血糖是促使HbA1c达标以防治糖尿病慢性并发症的重要策略。餐后血糖可通过SMBG评估。推荐一般成人2型糖尿病患者SMBG的餐后血糖常规控制目标为＜10.0 mmol/L，严格控制目标为＜7.8 mmol/L（针对新诊断、病程较短、年龄较轻，且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的2型糖尿病患者）。

3. HbA1c：

HbA1c代表既往2个月~3个月的平均血糖水平，由空腹血糖和餐后血糖共同促进形成，可以作为糖尿病的补充诊断标准，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据，不过其无法反映即刻血糖水平及血糖波动情况。

HbA1c与血糖浓度及其持续时间成正比关系，血糖浓度越高、持续时间越长，则HbA1c含量就越高。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示，在2型糖尿病患者中，HbA1c每下降1%可使所有糖尿病相关终点风险和糖尿病相关死亡风险降低21%，心肌梗死风险降低14%，微血管并发症风险降低37%。

标准HbA1c检测方法的正常值范围为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，达标后可每6个月检测1次。大多数非妊娠成年2型糖尿病患者可采取常规的HbA1c控制目标（＜7.0%）。而对于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在无低血糖或其他不良反应的情况下，可采取更严格的HbA1c控制目标（＜6.5%）。

在实现患者HbA1c达标的同时，加强血糖波动管理是实现血糖精细化管理的重要手段。血糖波动性也称血糖变异性，是评价血糖控制的重要指标之一，指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动（从单日内血糖波动和多日间血糖波动等方面评估），还包括长期血糖波动（一般用HbA1c的标准差[SD]或变异系数来反映）。变异系数可作为反映血糖波动的核心参数。此外，TIR也能直观反映血糖波动情况。

控糖新指标

1. TIR：

TIR是评价糖尿病患者血糖控制水平的新指标，能更全面反映患者实际血糖变异程度，包括单日内、多日间血糖变化及低血糖发生情况。更高的TIR，提示更好的血糖达标。

1）狭义TIR：

通常所说的TIR为狭义TIR，指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9 mmol/L~10.0 mmol/L）的时间或所占百分比，可由持续葡萄糖监测（CGM）数据或SMBG数据（至少每日7次血糖监测）计算。TIR是CGM的重要指标之一，而CGM能更全面及准确地反映血糖波动的特征，有助于掌握患者血糖控制。

对于1型和2型糖尿病患者，其葡萄糖目标范围设定为3.9 mmol/L~10.0 mmol/L，对应的TIR推荐控制目标值为＞16 h 48 min（或＞70%）；而对于老年、高危糖尿病患者（包括高龄、并发症及合并症多、需要特殊护理等临床情况的患者），因其低血糖风险较高，TIR（葡萄糖水平3.9 mmol/L~10.0 mmol/L）推荐控制目标值从＞16 h 48 min（或＞70%）降到了＞12 h（或＞50%）。

TIR作为血糖监测的新指标，与HbA1c有很好的相关性，TIR 70%对应的HbA1c水平约为7%，TIR每增加10%，HbA1c减少0.5%~0.8%。多项研究显示，TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标志物、妊娠结局，以及心血管死亡及全因死亡显著相关，提示TIR可作为评估血糖控制的有效指标。

2）广义TIR：

广义TIR可以指葡萄糖处于不同范围内（低值、高值）的时间，包括葡萄糖低于目标范围时间（TBR）和葡萄糖高于目标范围时间（TAR）。有效且安全的血糖控制目标是减少TBR，从而增加TIR。TIR与TAR、TBR等指标结合起来，能更好反映个体血糖变化，有助于更好地控制血糖。

TBR：为葡萄糖低于目标范围时间，也即低血糖时间，用于评估患者低血糖情况。TBR包括：

葡萄糖水平在3.0 mmol/L~3.8 mmol/L（1级低血糖）的时间，对应的TBR推荐控制目标值＜1 h（或＜4%）；

葡萄糖水平＜3.0 mmol/L（2级低血糖）的时间，对应的TBR推荐控制目标值＜15 min（或＜1%）。

而对于老年、高危糖尿病患者，考虑其低血糖风险较高，所以TBR（葡萄糖水平＜3.9 mmol/L）推荐控制目标值降至＜15 min（或＜1%），以更注重降低低血糖。

TAR：为葡萄糖高于目标范围时间，也即高血糖时间，用于评估患者高血糖情况。TAR包括：

葡萄糖水平在10.1 mmol/L~13.9 mmol/L（1级高血糖）的时间，对应的TAR推荐控制目标值＜6 h（或＜25%）；

葡萄糖水平＞13.9 mmol/L（2级高血糖）的时间，对应的TAR推荐控制目标值＜1 h 12 min（或＜5%）。

对于老年、高危糖尿病患者，TAR（葡萄糖水平＞13.9 mmol/L）推荐控制目标值为＜2 h 24 min（或＜10%）。