痛风这个病，大家可能多有耳闻。据说痛风疼起来是天下第一痛，据传写下“得成比目何辞死，愿作鸳鸯不羡仙”的卢照邻，就是因为忍受不了痛风的折磨，投水自尽而死。
说起痛风，就不能不说尿酸和嘌呤。痛风的直接病因就是尿酸盐在体内的结晶，而尿酸正是嘌呤的代谢产物。一得了痛风，那高嘌呤的食物，像什么牡蛎龙虾大闸蟹，肉汤啤酒五粮液，那是统统不能碰了。
不过，近日新西兰奥塔哥大学的Tanya Major等的一项研究显示，饮食对血尿酸水平的影响远不如遗传因素。或许痛风患者并不需要那么严格的控制饮食。这项研究发表在《英国医学杂志》上[1]。
痛风这个病的历史可以说十分悠久了，在古埃及的木乃伊上，科学家就发现过痛风的痕迹[2]。19世纪，英国医师Garrod Alfied把痛风和高尿酸血症联系到了一起，并首次建议痛风患者减少嘌呤的摄入[3]。现在，痛风患者应该减少嘌呤的摄入几乎已经成为医学界的共识，比如我国的《高尿酸血症与痛风患者膳食指导》就建议患有高尿酸血症和痛风的患者避免食用动物内脏、带壳海产品等嘌呤含量高的食物[4]。
不过，这些降低嘌呤摄入的建议已经有一个半世纪的历史了，却大多还是基于低质量的证据，没有高质量的证据支持[5]。特别是，饮食对血清尿酸盐水平的贡献到底有多高，目前还不确定。为此，Tanya Major等进行了这项meta分析研究，以测试每种食物到底能让血液中的尿酸水平上升或降低多少，并整体评估饮食和遗传因素对血尿酸浓度的贡献。
研究人员从此前的5项队列研究中调取了16760名成年人的血尿酸浓度、饮食、全基因组基因型，以及各种混杂因素的数据。这16760人中已经排除了痛风患者，以及尿酸水平受已知因素（如患有肾病、服用利尿药或降尿酸药）影响了的人。基因数据上，研究人员一方面根据之前的研究选取了30个跟血清尿酸浓度关系最大的基因[6]，进行评分，另一方面根据全基因组数据估计了血尿酸水平的遗传可能性。
在研究中涉及的共63种食物中，有7种食物与血清尿酸水平升高显著相关（啤酒、烈酒、葡萄酒、土豆、家禽、软饮料和肉类），而另外8种与血清尿酸水平降低显著相关（鸡蛋、花生、冷麦片、脱脂牛奶、奶酪、黑面包、人造黄油和非柑橘类水果）。不过考虑到食物通常都是搭配食用的，比如黄油就经常用来抹面包，研究人员又对饮食评分进行了调整，以避免日常饮食习惯造成的混淆。调整后，男性中只有啤酒和葡萄酒还和血尿酸升高有关，和血尿酸降低有关的只剩鸡蛋、脱脂牛奶和黑面包了。女性中，啤酒和烈酒在调整后依然和血尿酸升高有关，奶酪和脱脂牛奶依然和血尿酸降低有关。
看来饮食确实对血尿酸浓度有影响了。不过有没有影响是一回事，影响有多大就是另一回事了。接下来研究人员评估了这些食物对血尿酸浓度的影响大小。对血尿酸浓度影响最大的是啤酒，平均每周每多喝一听啤酒（350mL），血尿酸浓度升高1.38μmol/L，然而大约只有0.99%的血尿酸浓度变化是啤酒造成的。而63种食品加起来，也不过能解释4.29%的血尿酸浓度变化。
加起来还不到5%，这也太低了！还是再看看遗传因素的影响有多大吧。研究人员选取的30个基因，在全队列中解释了接近7.9%的血尿酸浓度变化，在男性和女性中分别解释了5.9%和10.5%的血尿酸浓度变化。而根据全基因组数据估计，男性和女性中，有23.8%和40.3%的血尿酸浓度变化是遗传因素造成的。
至于在基因型和食物间有没有相互作用，研究人员也只在女性中发现一种用于控制高血压的饮食评分（DASH），与这30个基因存在交互作用。而在痛风患者中占绝大多数的男性中，饮食和基因间没有发现存在交互作用。还是遗传的作用大。看来在尿酸这个问题上，再怎么控制饮食也不如生的好。
对此，作者表示：“遗传因素比饮食因素对血清尿酸盐的影响更大，这并不让我们感到惊讶，但让我们惊讶的是这种差异的程度。这与流行的医学观点和公众的普遍看法相反。我们希望它能鼓励医生专注于其他方法来管理尿酸水平和预防痛风爆发，如别嘌呤醇的使用，而不是关注饮食的改变，这可能对病人没有什么帮助。”
不过这个研究中并没有纳入已患痛风或者开始服用降尿酸药物的病人，并不能说痛风患者不需要饮食控制。2012年的一项研究已经证明了，短期大量摄入嘌呤是痛风发作的诱因之一，大块吃肉大口喝酒是肯定要避免的[7]。但痛风患者的饮食控制是不是需要那么严格？这项研究或许要给目前的饮食建议打个问号了，特别是这些饮食建议还都缺乏高质量的证据。文章作者Tanya Major表示：“如果对痛风患者的后续分析发现基因和饮食之间的影响程度有相似的差异，这项工作将为那些问我‘痛风是不是遗传的’的人提供一个答案。非常肯定。痛风是遗传的，喝太多啤酒对血清尿酸盐的影响很小。”
此外，社会上通常认为痛风是不良饮食习惯和生活方式造成的疾病。这种偏见给痛风患者带来了不少心理压力，甚至因为怕被指责而拒绝向医生求助，错过及早开始治疗的时机。这或许也是很多痛风患者不能坚持服药的原因之一。如果痛风真的主要是遗传因素造成的，至少痛风患者的心理压力会小些，能坚持治疗的人数会多些。
需要注意的是，这项研究中纳入的都是美国白人，在中国人中的情况有可能不同。之前，中国台湾的一项研究中也发现饮食模式和血尿酸水平关系不大，但样本量较小[8]。至于中国人的痛风是不是一样跟遗传的关系更大，就要靠中国自己的科学家来研究了。
参考文献：
1. Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts[J]. BMJ, 2018, 363: k3951.
2. Identification of urate crystals in gouty individuals[J]. Journal of Archaeological Science, 2011, 38(10): 2497-2501.
3. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment[J]. Arthritis research & therapy, 2006, 8(1): S1.
4. WS/T 560-2017, 高尿酸血症与痛风患者膳食指导[S].
5. Nutritional recommendations for gout: An update from clinical epidemiology[J]. Autoimmunity reviews, 2018.
6. Genome-wide association analyses identify 18 new loci associated with serum urate concentrations[J]. Nature genetics, 2013, 45(2): 145.
7. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2012: annrheumdis-2011-201215.
8. TRelationship between dietary patterns and serum uric acid concentrations among ethnic Chinese adults in Taiwan[J]. Asia Pacific journal of clinical nutrition, 2012, 21(2): 263-270.
标签： 痛风
