一句话要点：长期服用阿司匹林用于预防心血管事件的效果很难达到预期，这可能是由于大体型的患者服用剂量过低或小体型患者服用过量的导致的。
120年前，能够解热镇痛的阿司匹林诞生，20年前，有研究人员报告，低剂量的阿司匹林可以预防心肌梗死。近年来又有研究发现，阿司匹林在癌症，尤其是肠癌的预防中也有一定效果。
在很多临床证据的支持下，阿司匹林作为心血管疾病的预防措施也受到了“官方”的认可，2017年，我国的心血管疾病预防指南也将低剂量的阿司匹林（75-100md/d）与生活方式干预，血压、血脂和血糖的监测与控制等几点写入了一级预防措施中[1]。
可以说，低剂量阿司匹林在预防心血管疾病方面的地位是比较稳了。然而事实真的如此吗？最新发表在《柳叶刀》杂志上的一项研究就指出：低剂量的阿司匹林对心血管疾病的预防效果是要看体重的！75-100mg/d这个剂量对于50-69kg的人来说确实效果很好，能够让心血管疾病的风险下降25%，但是对于70kg以上、50kg以下的人就几乎没有明显效果了，而且他们的发病或死亡风险还会有不同程度的增加[2]！
这个研究由牛津大学的研究人员完成，他们对过去的10个关于阿司匹林一级预防的临床试验结果进行了Meta分析，共包含117279名志愿者，其中有80%的男性和近50%的女性体重都达到了70kg以上。
研究人员从心血管疾病的一级预防、二级预防和结直肠癌预防三个方面分析了阿司匹林在不同体重群体中的效果。顺便给大家解释一下一级预防和二级预防的区别，一级预防是在没有疾病症状的个体中预防疾病的发生，而二级预防是在已经发生过疾病的患者中预防死亡或者是疾病的复发。
在一级预防方面，研究人员发现，75-100mg剂量的阿司匹林降低心血管疾病风险的能力是随着体重的增加而下降的。如前面所说，50-69kg之间的志愿者心血管疾病的风险下降25%，对于那些依从性特别高，坚持每天按时服用的志愿者，风险下降地更多，达到32%，而70kg及以上的志愿者没有明显下降。
另外，体重不足50kg的志愿者似乎情况格外严峻，因为他们的心血管疾病风险增加了25%！全因死亡风险增加了52%！而且，这种体重依赖性的结果是不受时间影响的，在正在服用阿司匹林的志愿者群体以及短时间随访（0-3年）和长时间随访（≥3年）中都是相似的。顺便提醒大家，吸烟会削弱阿司匹林的保护作用，尤其是那些本来体重就超过70kg的志愿者，心血管疾病风险会从“没有明显下降”转变为“显著上升”。（还是想劝大家赶紧戒烟，虽然大家也不会听）
除了发生的风险增加，死亡的风险也同样不容乐观。在体重超过70kg的志愿者中，75-100mg的阿司匹林会使首次心血管疾病发作的死亡风险增加33%，年纪大的志愿者（≥70岁）会进一步增加到45%，在众多心血管疾病中，风险增加最多的是心肌梗死，为73%。
一级预防在体重较高的人群中不理想，那么二级预防呢？总的来看，结果与一级预防相似，只在体重小于70kg的志愿者中有明显效果。但有一点与一级预防结果相反，就是对于体重不足50kg的女性，75-100mg的阿司匹林会将她们的全因死亡风险减少50%。
在同期配发的评论文章中[3]，评论员提出，过去，一些研究表明，阿司匹林在预防中风方面有“男女差异”，女性的预防效果往往更好。根据这次的研究，他们猜测这种差异或许是体重带来的，因为男性体重超过70kg的数量远高于女性，所以可能低剂量的阿司匹林对他们并不能起到保护作用。
这就引出了一个问题，高剂量的阿司匹林会不会有用呢？在研究人员选择的10项临床试验中也有高剂量阿司匹林（300-325mg或500mg）摄入的对照组。对于70kg以上的志愿者，325mg的阿司匹林能够将心血管疾病风险减少17%，而剂量增加到500mg时，风险更是减少了45%。要是体重更大（≥90kg）的话，500mg阿司匹林对应的减少的风险还能再多一点点——48%。
评论文章[3]指出，体重大的志愿者需要更大剂量阿司匹林的原因可能是他们的肠道、血液和肝脏中有更多的可以水解阿司匹林的脂酶，降低了阿司匹林的生物利用度。
不过大家可不要对高剂量有太多的迷恋，如果体重不足70kg的话，325mg的阿司匹林可就要起反作用了，它会使心源性猝死的风险增加99%。同样的道理，体重不足90kg就尝试500mg剂量的话，风险会增加126%！
说完了心血管疾病，再来看一下结直肠癌，在10个临床试验中，共有5个涉及到了对结直肠癌的随访。有了前面的心血管疾病打底，结直肠癌的结果看起来倒有点让人欣慰了，20年内，75-100mg阿司匹林带来的结直肠癌风险的下降在70kg以下志愿者中为36%，而70kg以上虽然没这么多，倒也还是有13%。
总的来说，“根据体重给药”本不是什么新观点或新发现，只不过这个原则一般在日常用药中不会贯彻得十分彻底。但是根据这次的新研究，如果不按照体重来控制阿司匹林的摄入量的话，恐怕不仅仅是保护作用被削弱，而是会增加发病或死亡的风险，这样就背离了服用阿司匹林的初衷了。
研究人员也指出，未来还需要进一步的研究来确定在以后的临床应用中，阿司匹林的剂量该如何“量身定制”。
参考资料：
[1] 中国心血管病预防指南（2017）写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南（2017） [J] . 中华心血管病杂志,2018,46( 1 ): 10-25.
[2] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31133-4/fulltext?code=lancet-site
[3] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31307-2/fulltext?rss=yes
标签： 心血管
