自新冠肺炎爆发到现在，差不多半年了。全球感染和死亡人数每天飙升，但对于这个病毒的特点、详细致病机制，以及给患者带来的损伤，我们仍然没有彻底弄清楚。
2020年2月起，国内专家提出对新冠肺炎逝世患者进行系统解剖，以进一步了解病毒对患者造成的损伤。但是，对于高传染性疾病死者的解剖，并不是撸起袖子、拿起刀子就能开始进行的。
关于新冠病毒在尸体内的存活时间，现在仍没有相关的研究和报道。但与新冠病毒相近的严重急性呼吸综合征（SARS）病毒，感染活性最长可以在肺内保持至死后175小时，在小肠内也长达160小时[1]。
近期有研究人员回顾历史文献并提出，对于解剖新冠病毒感染尸体的工作人员，接触尸体表面、飞溅形成的气溶胶、器官以及体液等，都有可能造成感染[2]。所以，无论是解剖前环境、工作人员的防护、解剖过程中获得的样本，还是解剖后的清洁和尸体处理，都需要做好万全的准备。
2020年3月，美国俄克拉荷马州两例新冠肺炎死者解剖是这样进行的：在一个配备有逆流空气处理系统的独立负压隔离室内，工作人员穿戴从头到脚、内外共两层的个人防护装备，包括N95口罩等。离开实验室前，先脱下外面一层防护装备，在室内进行消毒处理，然后在淋浴室进行一次彻底的清洗。
进行开颅等可能产生粉尘的操作时，开启抽吸装置吸取粉尘，减少可能的污染。取得的新鲜样品放置在专门的容器内，防止转移过程的污染。病理样本则直接用福尔马林固定[3]。
所有的这些，都是为了尽最大可能减少解剖过程中可能产生的污染。
准备好各种装备和善后工作，关于新冠肺炎的解剖终于可以开始了。实际上，疫情爆发以来，国内外已经进行了不少关于新冠肺炎的系统解剖，相关报告也已经公布。结果正如新冠肺炎的名称，肺是新冠病毒的主要攻击目标。
肺，是第一“战场”
弥漫性肺泡损伤是SARS、中东呼吸综合征及新冠肺炎共有的典型肺部病变[4, 5]，也是新冠肺炎患者呼吸困难的直接原因之一。
健康人的肺泡是由单层肺泡上皮组成的囊泡，腔内有一薄层液体，肺泡与肺泡之间有肺泡隔，这层隔包含毛细血管网等。上述这些结构将肺泡内的空气与血管内的血液隔开，构成“气-血屏障”，也称为“呼吸膜”。
随着吸气和呼气，肺泡像气球一样胀大和缩小，吸入的氧气通过这层屏障进入血液流向全身，毛细血管内的二氧化碳则被我们呼出。
而弥漫性肺泡损伤是指病毒侵犯肺组织，造成肺泡上皮细胞损伤脱落，肺泡隔的毛细血管充血，血管内液体渗出并在肺泡积聚。这种改变从肺局部扩散到几乎整个肺组织，造成肺水肿。此时的肺泡，就像一个渐渐充满水的气球，无论是打气还是放气都渐渐变得困难，造成患者呼吸困难、胸闷气短的症状。
病情进一步发展，渗出物在肺泡腔表面形成一层膜状结构（透明膜），导致气-血屏障增厚，氧气和二氧化碳的交换进一步受阻，呼吸困难症状加重，严重者甚至会出现呼吸衰竭。
同时，以巨噬细胞为主的免疫细胞在肺泡聚集。肺变成了免疫细胞对抗病毒的“战场”，病毒增殖并破坏肺组织，免疫细胞攻打病毒的时候，也避免不了把战场打得坑坑洼洼，这边缺、那边漏的。肺的自我修复能力，跟不上病毒和免疫细胞的破坏，气体进出肺泡和交换过程受阻，加剧呼吸困难等症状。
中日友好医院呼吸与危重症医学科的曹彬教授认为，新冠病毒除了肺泡上皮细胞，还会侵袭血管内皮细胞。病毒通过结合血管紧张素转换酶II（ACE 2）进入人体细胞肆虐。这个ACE 2，不仅大量存在于肺泡上皮细胞，血管内皮细胞上也很多[7]。
曹彬教授还认为，在病毒侵犯肺组织的初期，轻症或无症状患者肺泡内的巨噬细胞启动了肺部的免疫反应，很好地控制住病毒，没有引起进一步的损伤和免疫反应。
但重症患者肺部的巨噬细胞未能将病毒控制住，病毒进一步侵犯毛细血管内皮细胞，破坏上面提到的“气-血屏障”。肺泡与血管之间的阻隔出现缺损，一方面毛细血管内的血浆更多地渗出到肺泡腔，把肺变成更加混乱的“战场”。另一方面，病毒不断增殖并破坏肺泡，钻进毛细血管内，随着血液到达各个器官，使“战场”进一步扩大，患者的症状更加严重[8]。
肾，也许是另一重要“战场”
“气-血屏障”涉及的主要细胞是肺泡上皮细胞以及毛细血管内皮细胞。除了肺，人体内还有一个毛细血管十分密集的器官——肾，它也被怀疑是新冠病毒的重要攻击器官。[5]
肾通过筛子一样的滤过膜对血液里的物质进行过滤，然后进一步处理形成尿，毛细血管内皮细胞是滤过膜的重要组成部分。美国一项新冠肺炎研究发现，15例接受肾检查的死者中，14例有急性肾损伤，肾组织内有高浓度的病毒RNA[5]。这项研究和瑞士另一项研究在肾内的血管内皮细胞中，直接观察到了病毒颗粒[9]。
因此，肾有可能是新冠病毒攻击人体的另一个重要“战场”。
图中箭头指示了肾小球基底膜旁的毛细血管内皮细胞内的病毒颗粒 | 参考文献[9]
体内其他可能的“战场”
近期有研究在新冠肺炎患者精液内检出病毒。很多人在害怕“啪啪啪”可能传染新冠肺炎的同时，也在担心新冠肺炎会不会影响“啪啪啪”的能力。
研究人员的确在17例新冠肺炎死者的睾丸组织内检出了病毒RNA，但并未提及睾丸的病理变化，也未见其他新冠肺炎患者睾丸的病理检测研究结果[5]。大家暂时不用过分担心，检出病毒并不一定意味着器官被攻击，看看大脑就知道了。
在4例新冠肺炎死者的检查中，尽管在大脑内检出了病毒RNA，但未见大脑有明显的炎症细胞聚集或神经元坏死，其中3例大脑有轻微的缺氧损伤[5]。就是说，这几名患者的大脑没有成为人体抗击病毒的“主战场”，仅仅是“粮草”（氧气）供应有点缺乏，受到了一点牵连。
不过，目前新冠肺炎死者解剖研究有限，还需要进一步研究证实各个器官的受损情况。
随着研究逐渐揭示新冠肺炎的病理生理机制，新冠病毒貌似一个在人体内到处作恶的“混混”，让我们闻之而色变。实际上，目前很多问题还没有十分确切的定论，我们现在只需要戴口罩、勤洗手、少聚集，少一点脑补或惊恐，其他的交给科学家就好。
参考资料
[1] Quantitative temporal-spatial distribution of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus (SARS-CoV) in post-mortem tissues. J Med Virol, 2007. 79(9): p. 1245-53.
[2] SARS-CoV-2 Pandemic: Review of the Literature and Proposal for Safe Autopsy Practice. Arch Pathol Lab Med, 2020.
[3] COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA. Am J Clin Pathol, 2020. 153(6): p. 725-733.
[4] 王慧君, 杜思昊, 岳霞, et al., 冠状病毒肺炎的病理学特征回顾与展望. 法医学杂志, 2020. 36(01): p. E028-E028.
[5] Post-mortem examination of COVID19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings of lungs and other organs suggesting vascular dysfunction. Histopathology, 2020.
[6] 组织学与胚胎学. 第2版 ed. 2013: 人民卫生出版社.
[7] Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation, 2005. 111(20): p. 2605-10.
[8] SARS-CoV-2 and viral sepsis: observations and hypotheses. The Lancet, 2020. 395(10235): p. 1517-1520.
[9] Z Varga, A J Flammer, P Steiger, et al., Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. The Lancet, 2020. 395(10234): p. 1417-1418.
标签： 冠状病毒
