低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化和心血管疾病发生发展的公认风险因素，也因此被冠以“坏”胆固醇的称呼。由于大量降脂药的随机对照试验表明，降低LDL-C有助于预防心血管疾病，因此，一个普遍的观点是高水平的LDL-C与死亡风险增加有关。但LDL-C是否越低越好？要低到什么程度，死亡风险才最低？在诸多研究中，则还没有得到一致的答案。
《英国医学杂志》（The BMJ）发表的一项大型研究带来了新的重要证据。来自丹麦的研究团队对超过10万普通人开展近10年随访，评估LDL-C水平与死亡风险的关联发现，对于心血管疾病和其他因素导致的死亡，理想的LDL-C水平并不是一概而论。
这项研究结果为LDL-C的健康影响提供了新证据，也为临床的降脂治疗指征提供了洞见。
这是一项前瞻性队列研究，从哥本哈根一般人群研究（CGPS）中纳入了10.8万多人。这些受试者是从丹麦国家登记系统中随机选择的，年龄跨度涵盖了20岁-100岁的范围，因此很好地代表了丹麦全国大众的情况，而非特定高风险或特定年龄层人群。相较于既往同主题研究大多在65岁以上人群中进行，这项研究也更能反映普通人群的情况。
受试者在2003年-2015年间加入研究，提供了生活方式和药物治疗的信息，接受了体检，并提供了血液样本用于必要的生化检测。在中位时间为9.4年的随访期后，共有11376人（10.5%）死亡，死亡中位年龄为81岁。
经过模型调整其他潜在影响因素后，研究人员观察到，在所有人群中，LDL-C水平与全因死亡率之间呈现出U型关联，LDL-C过高或过低都与全因死亡风险增加有关。这一现象在未接受降脂治疗的人群中尤为显著，而在已接受降脂治疗的人群中，LDL-C升高相关的死亡风险要比LDL-C偏低更明显。
在所有人群以及未接受降脂治疗的人群中，当LDL-C水平为3.6 mmol/L（140 mg/dL）时，平均全因死亡风险最低。
在接受降脂治疗的人群中，当LDL-C水平为2.3 mmol/L（89 mg/dL）时，平均全因死亡风险最低。对于接受降脂治疗的男性和女性，相应LDL-C水平分别为2.7 mmol/L（105 mg/dL）和1.9 mmol/L（74 mg/dL）。
针对不同年龄段、不同性别，以及癌症或其他特定原因死亡率的分析，都得出了相似的结果。但对于心血管疾病死亡，结果则变得更为复杂，LDL-C水平的任何升高都与致死性心梗风险增加有关；而对于非致死性心梗和致死性心衰，则表现出了U型关联的趋势但不显著。
研究团队在讨论部分指出，低水平LDL-C与全因死亡风险以及癌症死亡风险增加的关联可以通过反向因果关系来解释。研究表明，一些疾病因素会导致胆固醇水平降低，而在这项研究中，合并疾病在LDL-C水平最低的人群中也更为常见。
进一步分析LDL-C偏低的潜在影响，研究团队指出了两个注意点：相较于未接受降脂治疗的人群，接受降脂治疗的人群中，低水平的LDL-C与所有原因、癌症和其他死亡风险增加的关联较弱；同时，LDL-C水平的任何升高都与心血管疾病死亡风险增加有关。这些发现提示，降脂治疗不能解释低水平LDL-C导致的死亡风险增加，但较低的LDL-C水平是死亡率的预测因子。因此，这项研究的发现，并不意味着无需降脂治疗来预防动脉粥样硬化性心血管疾病和相关死亡。
此外，研究发现，虽然心梗风险随着LDL-C水平升高而升高的结果符合预期，但与全因死亡风险最低相关的LDL-C水平为3.6 mmol/L，这远高于通常认为的最佳浓度（比如中国指南推荐LDL-C合适水平＜3.4 mmol，理想水平＜2.6 mmol）。研究团队提醒，这一结果可能意味着需要重新思考我们对LDL-C水平的解释：尤其是，对于一般人群，当考虑心梗和动脉粥样硬化性心血管疾病意外的健康结局时，什么才是LDL-C的“正常和健康”水平？
作者团队提出，在临床实践中，对于原本动脉粥样硬化性心血管疾病风险较低的人群，LDL-C水平略高（3.6 mmol/L）并不一定有害；而决定何时启动降脂治疗，评估动脉粥样硬化性心血管疾病的绝对风险至关重要，而不仅仅是LDL-C水平略微增加就要治疗。
参考资料
Association between low density lipoprotein and all cause and cause specific mortality in Denmark: prospective cohort study. BMJ, DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m4266
标签： 心血管
