在众多的慢性疾病中，血脂异常成为了一座重要但又难以攻克的堡垒。在中国，约2个老年人中就有一个患有血脂异常；但老年人常存在多病共存，多药合用的情况，其诊治独具特点。
301医院叶平教授指出，心血管疾病是老年人死亡的主要疾病，心血管疾病死亡患者中＞80%为老年人。血脂异常是老年心血管疾病发病的独立危险因素，一项荟萃分析[1]显示，中国老年人血脂异常患病率高达48%，高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症的患病率分别为19.7%、20.8%、15.3%和20.2%。为什么老年人会成为血脂异常的高发人群呢？这与其生理病理特点相关，LDL-C吸收增加而代谢减慢，甘油三酯和HDL-C合成异常，糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能异常等其他合并疾病影响都会造成血脂异常。
与此同时，相关研究[2]提示，中国老年血脂异常患者的疾病知晓率、治疗率和控制率均低，有待改善。
2021年12月30日，在北京大学第一医院刘梅林教授主持下，历经2年时间修订的《老年人血脂异常管理的中国专家共识》（以下简称共识）正式发布。作为中国老年学和老年医学学会心长征项目的一部分，此次共识的修订致力于规范老年人血脂异常管理，促进中国老年人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治工作。
在这次最新一版《共识》中特别强调，对于老年血脂异常人群，基于个体特点的调脂治疗非常重要。临床研究表明，他汀类药物预防动脉粥样硬化性心血管病安全、有效，在他汀可耐受剂量下无法降脂达标或无法耐受治疗的患者，“他汀+”概念的联合治疗是比较好的选择。而在可用于他汀联合用药的方案选择方面，《共识》特别提到鱼油制剂即二十碳五烯酸乙酯（IPE）的临床价值正越来越被认同及重视。
老年人血脂管理：强调区分人群特点，个体化用药
北京大学第一医院付志方医生从药物治疗和综合管理策略两方面分析了《共识》的主要内容。
首先是药物治疗层面，长久以来，低密度脂蛋白（LDL-C）是老年血脂异常管理的首要靶标。一项名为DYSIS-China研究[3]提示，中国老年血脂异常患者LDL-C达标率较低，一级预防达标率为52.4%，二级预防达标率为33.1%，基层医院的达标率更是不容乐观。
近年来他汀类药物用于老年人群一级和二级预防的临床证据显示，通过他汀类药物的使用，可帮助降低LDL-C水平，从而延缓老年人心血管风险事件的发生、发展并降低发生心血管事件死亡的风险。在心血管疾病一级预防中，LDL-C每降低1.0 mmol/L（40mg/dl），主要血管事件的相对风险降低25%，65~70岁亚组主要血管事件的相对风险降低39%。此外，合并糖尿病、慢性肾脏病等特殊老年人群也能够从他汀治疗中获益。
而在安全性方面，共识汇总了他汀药物对老年患者认知功能、卒中风险及新发糖尿病证据。多项研究提示，他汀增加新发糖尿病风险，更多见于糖尿病早期阶段及代谢综合征者，常与使用大剂量他汀及增龄相关。鉴于他汀对心血管疾病患者的总体获益远超新诊断糖尿病的风险，推荐老年ASCVD患者服用他汀并监测血糖及糖化血红蛋白的变化。服用他汀时应强化生活方式干预，密切随访，及时发现并及时干预血糖异常。
其次，本次共识提到老年人血脂管理领域应重视“他汀+”的概念。事实上，非他汀类降胆固醇药物以及降甘油三酯类药物（鱼油制剂）在心血管病一二级预防获益均被证实。也就是说，ASCVD或极高危老年患者LDL-C不达标或甘油三酯持续升高时，他汀基础上联用非他汀类药物，老年患者可进一步获益。
共识还指出，老年血脂管理策略的制定需结合老年患者自身特点，并根据ASCVD危险分层综合评估，评估获益及风险，采取综合干预措施。
保持健康的生活方式是老年人血脂异常的基本治疗措施，戒烟、限酒、合理膳食、规律运动均不可少。
药物治疗。≤75岁的老年血脂异常患者降脂治疗药物优选他汀类，根据患者具体情况选择是否加用或调整药物，75岁以上人群需权衡风险/获益后个性化用药。
多数老年人使用中、小剂量他汀LDL-C即可达标，故老年人服用他汀时应从小或中等剂量开始并根据疗效调整剂量，适时考虑联合治疗方案。对于ASCVD或极高危老年患者，若经他汀类药物治疗后甘油三酯＞2.3 mmol/L时，可联用贝特类药物或鱼油制剂。调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂会升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。
值得注意的是，本次《共识》中提到鱼油制剂，在血脂管理领域的作用此前得到了大量研究和文献的支持。该领域包括Reduce-IT、Evaporate等研究显示，高纯度的EPA（鱼油制剂）可降低血脂水平，还可以通过抗炎、抗氧化，稳定或逆转斑块，预防血栓形成，进而防治心血管疾病的发生。另一方面，市场上鱼油保健品层出不穷，但绝大多数产品，EPA的浓度并不够，对心血管防治未必有确凿获益，以此替代常规的降脂治疗反而可能有风险。
本次《共识》推荐的“鱼油制剂”，特指二十碳五烯酸乙酯（IPE），是目前唯一获得美国FDA批准上市的，采用专利技术生产的高纯度（≥96%）二十碳五烯酸单分子处方药，与普通鱼油保健品有根本性区别。
在此前发布的《中国心血管疾病一级预防指南2020》中也有一项相关的重要更新，就是推荐的TG管理药物包括了IPE和非诺贝特，尤其是ASCVD高危人群接受中等剂量他汀治疗后，如TG>2.3 mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2 g，每日2次）进一步降低ASCVD风险（推荐类别Ⅱa）。
作为目前唯一一款经FDA批准降TG之外还能降低心血管疾病风险的IPE药品，VASCEPA®已经在欧美多个国家上市。而基于中国临床Ⅲ期研究结果及其他全球相关试验数据，亿腾医药已递交了其在国内的药品上市申请，期待这款创新的IPE药品能早日在中国上市，给中国的中老年心血管疾病患者带来更多临床获益。
参考资料
1. 中国老年人血脂异常患病率的Meta分析. 中国全科医学, 2021, 25(1) : 115-121.
2. The prevalence, awareness, treatment and control of dyslipidemia among adults in China. Atherosclerosis. 2016; 248:2-9.
3. 中国血脂异常门诊患者调脂治疗一级和二级预防达标现状:DYSIS-China亚组分析. 中华心血管病杂志, 2016, (8): 665-670.
4. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019; 393(10170): 407-415.
5. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Lancet, 2020, 396(10263): 1637-1643.
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