我们知道，每天摄入400 IU的维生素D可预防婴幼儿发生佝偻病。然而，缺乏维生素D是否对成人和老年人（>65岁）的骨骼有影响，以及维生素D对其他健康的潜在影响，一直备受争议。
有研究指出，补充维生素D并不能预防癌症、心血管事件、和2型糖尿病的发生发展。还有研究发现，补充维生素D有助于提高免疫力、预防骨质流失。那补充维生素D到底对健康有何影响？
近期，发表在《自然综述：内分泌学》（Nature Reviews Endocrinology）的一篇综述，总结了2017年至2020年的随机对照试验（RCT）和孟德尔随机化研究数据（这两类研究都侧重探索因果关联），深入讨论了维生素D在常见疾病中的作用和影响。
补充维生素D有什么影响？
研究者指出，文章中讲的维生素D均指维生素D3，除非另有说明。
维生素D内分泌系统包括维生素D的活性形式、维生素D的前体形式和代谢物、以及维生素D受体（VDR）。如下图所示，维生素D内分泌系统对骨骼和骨骼外靶组织都具有潜在影响。
人类观察数据在很大程度上与临床前数据一致。然而，孟德尔随机化研究和随机对照试验尚未证实，在维生素D充足的成人中，维生素D同样具有如此广泛的作用特征。鉴于各种类型的研究对维生素D研究的结果不尽相同，缺乏维生素D对健康的影响可能仍然存在争议。
012型糖尿病（T2DM）
许多研究表明，低维生素D状态与T2DM之间存在联系。荟萃分析显示与补充安慰剂的人群相比，无论是在没有维生素D缺乏症但出现糖尿病前期的人群中，还是在每天服用超过1000 IU的维生素D且没有肥胖的人群中，补充维生素D都可以将T2DM的患病风险降低10%左右。
尽管这些荟萃分析得出的结论基本一致，重要的是，大型RCT仅显示出减缓糖尿病前期进展为T2DM的非显著趋势。需要对现有研究进行更多或更深入的分析来验证这些发现。此外，所有孟德尔随机化研究得出相互矛盾的结果，研究都没有发现25羟基维生素D与T2DM风险之间有显著的关系。
整体而言，孟德尔随机化研究和RCT的证据结论是一致的，尚不支持服用维生素D补充剂来预防T2DM。
02癌症
强有力的临床前数据表明，维生素D与癌症之间的关系，可能与细胞周期有关。有许多研究指出，维生素D的状态不佳可能与癌症风险增加或预后不良有关。
但也有大型RCT和孟德尔随机化研究证明，给本身维生素D就摄入充足的成年人补充维生素D，似乎不会改变各种癌症的风险。同时，VITAL试验数据提示，随着时间推移，补充维生素D与癌症死亡率下降有关。研究者总结认为：虽然不能排除维生素D的状态与癌症发病率或死亡率之间的联系，但很难验证。
03心血管事件
补充维生素D是否有益于心血管健康，仍然存在争议。有研究指出，与维生素D状态较好的人相比，血清维生素D浓度较低与心血管疾病、高血压和心血管事件（包括缺血性心脏病、心肌病、充血性心力衰竭、中风等）风险增加43%相关（RR=1.43）。
但有大量研究指出，补充维生素D不会降低心血管疾病的风险。即便补充维生素D可能对血压有益，但是研究的规模都比较小，而且这种关联可能受到多种因素的影响，比如其他饮食和生活方式等。
04骨骼健康和肌肉力量
先前的指南都一致认为，血清25羟基维生素D浓度低于30 nmol/l是佝偻病或骨软化症的危险因素。因此建议，每日补充400 IU的维生素D可预防佝偻病和骨软化症，并使血清25羟基维生素D浓度远高于30 nmol/l。
但是，补充维生素D对骨折和肌肉力量的影响在成年人和老年人中是有争议的，各项分析后得出的结论不同。有大量文献支持，维生素D的状况不佳与跌倒风险增加有关；然而，大剂量的维生素D（将血清25羟基维生素D浓度提高到112 nmol/l以上）可能会增加老年人跌倒的风险。
论文中指出，对于维生素D本身就摄入充足的人来说，只补充维生素D不太可能会降低骨折风险，也不能改善骨量。然而，如果同时补充钙和维生素D，可以将老年人的髋骨和其他骨骼（除椎骨外）骨折的发生率降低20%左右，尤其是那些维生素D状况不佳和钙摄入量不足的人。
研究者建议，所有高危人群或有维生素D缺乏症的老年人，每天补充约800 IU的维生素D，并每天摄入超过1000毫克的钙。值得注意的是，建议维生素D缺乏的老年人，每日维生素D的摄入不超过4000 IU，因为高剂量的维生素D可能会降低骨密度。
05自身免疫性疾病
论文中指出，适应性免疫系统可能会被1,25（OH）2D下调，因此维生素D缺乏可能导致自身免疫性疾病，而且维生素D内分泌系统可能会影响免疫系统的所有细胞和大多数细胞因子。
研究者指出，维生素D状态不佳与感染风险或自身免疫性疾病风险增加有关，如多发性硬化（MS）、炎症性肠病或1型糖尿病等。强有力的证据支持，遗传性低血清25羟基维生素D水平与MS风险增加有关；但证据不足以支持维生素D与系统性红斑狼疮或类风湿性关节炎的关系。
此外，这篇综述发表的同期，另一项来自哈佛团队、基于VITAL试验的补充分析研究指出，对于不能整天晒太阳和吃鱼肉的人来说，单独补充维生素D与自身免疫疾病的风险降低32%相关（HR=0.68）。研究者还观察到，补充时间越久作用似乎越明显，而且在BMI低的参与者中，补充维生素D对自身免疫疾病的预防作用更强（P=0.02）。
06呼吸系统疾病
越来越多的研究认为，肺是维生素D的重要靶组织，维生素D的状态不佳与几种炎症性肺病或肺功能有关。有部分研究指出，给严重缺乏维生素D的患者补充维生素D，则可降低急性上呼吸道感染、适度改善呼气肺功能，对慢性阻塞性肺病、哮喘等肺部疾病的参与者有益。
但还有分析显示，间断补充维生素D（每月补充或更不频繁）不会对呼吸系统产生保护作用，但每日或每周补充维生素D可能会有效预防急性呼吸道感染。这可能和1,25（OH）2D会刺激先天性免疫系统有关。
07怀孕
有研究显示，与没有补充维生素D的人相比，补充维生素D可显著降低妈妈的发病率并改善宝宝的健康。具体来说，妈妈发生先兆子痫和妊娠期糖尿病的风险分别降低52%（RR=0.48）和49%（RR=0.51），宝宝发生低出生体重（RR=0.55）的风险降低45%。
但是目前，各项因果关系的证据都不足，怀孕期间补充维生素D，或者维生素D的状态不佳对母婴妊娠结局的影响仍未确定。
08重症监护患者
尽管有研究者指出，需要重症监护的严重急性疾病患者的血清25羟基维生素D浓度通常较低，这种较差的维生素D状态与发病率和死亡率增加有关。但是迄今为止，对住在重症监护病房（ICU）的患者进行的研究，结果并不一致。
09死亡率
在所有补充维生素D的研究中发现，维生素D状况不佳的参与者其死亡率可能会增加，但是补充维生素D是否能降低死亡率却有争议。有研究显示，长期接受维生素D补充剂的参与者总体死亡率下降了11%左右；但也有研究指出，与不补充的人群相比，补充维生素D不会改变死亡率。
补充维生素D安全吗？
研究者总结认为，间歇性注射高剂量（4000 IU~10000 IU）维生素D的参与者，发生骨折和跌倒的风险可能会增加。但是每日摄入2000 IU~4000 IU维生素D，在成年人群中是安全的。此外，关于补充维生素D是否会增加肾结石的风险，以及是否对血清钙或尿钙有影响，也有一定的争议。
总结
目前在全球约有7%的人患有严重的维生素D缺乏症，或无法获得正常剂量的维生素D，尤其是在中东、北非和亚洲的许多国家中。大约有三分之一的人，血清25羟基维生素D浓度未达到最佳标准（小于20 ng/ml）。研究者指出，纠正严重的维生素D缺乏必不可少。
《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》指出了中国人维生素D的营养状况：
6~17岁儿童青少年：2016~2017年6~17岁儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.6%，其中男生为15.0%，女生为22.7%；城市为18.7%，农村为18.5%。
成年人：2015年18岁及以上成年人维生素D缺乏率为21.4%，其中男性为16.1%，女性为26.8%；城市为24.7%，农村为17.8%。
孕妇：2015年孕妇血清维生索D浓度中位数为13.0 ng/mL，城市中位数为12.9 ng/mL，农村中位数为13.2 ng/mL；孕妇维生素D缺乏率（<12 ng/mL）为42.0%，城市为43.0%，农村为40.4%。
维生素D是一类激素的总称，以维生素D2和维生素D3最为常见。维生素D2主要来源于植物或酵母菌，维生素D3主要由皮下胆固醇衍生物（7-脱氢胆固醇）在紫外光照射下转变而成。
当日常日照不足时，维生素D必须由膳食供给，如动物肝脏、海鱼、蛋黄、瘦肉、乳制品等。《中国居民膳食指南推荐摄入量（2013）》指出，1岁至60岁的人群维生素D的推荐摄入量为每天10微克（相当于400 IU）。每天400~450 IU的维生素D，大约相当于吃100 g三文鱼、300 g沙丁鱼、750 g酸奶。
但是2017~2020年期间、在大部分维生素D充足成人中开展的大型试验表明，补充维生素D将血清25羟基维生素D浓度提高到正常高值范围内，不会对全球健康、主要疾病或医疗事件产生整体益处，如癌症、心血管事件、T2DM、跌倒或骨折等。因此，目前没有理由推荐已经不缺维生素D的个体补充维生素D。需要注意的是，上述数据与严重维生素D缺乏症的危害、以及任何年龄人群纠正严重维生素D缺乏症的需要并不矛盾。
参考资料
[1] The health effects of vitamin D supplementation: evidence from human studies. Nat Rev Endocrinol 18, 96–110 （2022）. https://doi.org/10.1038/s41574-021-00593-z
[2] 中国营养学会.(2022). 《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》
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