癌症是严重危害人类健康和生命的重大问题。中国癌症的发病率和死亡率位居全球首位，2018年新发癌症病例380.4万，占全球病例的21%，死亡229.6万，占全球死亡的24%。
对于癌症患者来说，吃饭和吃药一样重要。营养他很低调，润物细无声地让我们免受血肉之痛、治疗之苦，甚至能明显降低癌症并发症的发生率和疾病死亡率。
那么，对于不同阶段的癌症患者该怎么吃才能避免疾病的恶化、提高生存期呢？
今天为大家解读，中国营养学会肿瘤营养管理分会发布的《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》。
虽然癌症的发病原因至今不明，但是有不少研究发现，90%~95%的恶性肿瘤与外在因素有关，其中饮食占30%~35%、烟草占25%~30%、肥胖占10%~20%、酒精占4%~6%。
世界癌症研究基金会（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）发布了关于生活方式和癌症预防专业报告《膳食、营养、身体活动与癌症：全球视角（第三版）》。该报告指出，大约30%-40%的癌症病例可以通过合理的营养膳食与身体活动，保持健康的体重以及避免烟草等措施加以预防。
合理营养与膳食不仅是预防癌症的基石，也是减少癌症死亡的有效措施。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2019年报告显示，中国肿瘤患者营养不良的发生率为58%，晚期患者营养不良的发生率甚至超过80%，并直接导致约40%的患者死亡。
世界卫生组织（WHO）指出，四成的癌症死亡归因于不良的膳食和生活方式，仅改善膳食营养就可减少10%的癌症死亡。
还有研究表明，对患者给予合理规范的营养支持治疗，不仅能够明显降低并发症的发生率和疾病死亡率，还可以缩短20%左右的住院时间。
肿瘤患者发生营养不良源自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应和患者的其它疾病。
肿瘤患者的碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢出现异常。比如，患者的整体基础代谢率增高、能量消耗增加、产能效率低下；体内脂肪储存下降、动员增加、血清游离脂肪酸（FFA）氧化供能增加和丙氨酸循环增加。
治疗产生的潜在副作用。手术、放疗、化疗等创伤性治疗手段往往会严重损害患者的身体机能，引起患者食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道副作用，直接影响患者对食物的摄入和消化，进而影响患者的营养状态。而且，患者体内还会分泌多种激素、炎性介质等物质，从而增加营养不良的风险。
于此同时，肿瘤患者营养不良和代谢紊乱可直接干扰脏器组织的结构和功能、影响治疗效果、增加并发症、导致生活质量及生存率下降。例如，患者的肌肉与内脏蛋白大量分解，就可导致多脏器功能发生障碍，致使抗肿瘤治疗反应性和耐受性下降。
营养问题不仅是肿瘤的发病原因，也是肿瘤的临床结果。营养不良会导致患者免疫力下降、体重下降甚至产生恶液质，从而进一步导致患者伤口愈合缓慢、感染风险增加、同时更易出现放化疗相关不良反应。
治疗的不良反应又会进一步加重营养不良，形成恶性循环，严重的营养不良会使肿瘤组织缺氧，降低对放疗的敏感性，中断抗肿瘤治疗的进程、严重影响患者的生活质量、缩短生存时间，是构成疾病进展和病死率增加的一个重要危险因素。肿瘤康复期是继续与癌魔斗争的关键时期。
大量资料显示，肿瘤患者80%的复发和转移发生在根治术之后的三年左右，10%发生在治疗后5年左右。然而，大部分肿瘤患者对康复期营养仍然不够重视。有统计表明，高达85%的肿瘤患者死于康复期，其中仅有7%的患者进行了饮食康复治疗。
大量研究证据显示，有效地提供营养支持，并不会改变肿瘤增殖的特性、增加肿瘤复发率或转移率，反而可以明显改善人体营养状态和脏器功能，有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性，减少术后并发症和感染的发生，提高患者的救治率、降低病死率，对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。
对于肿瘤患者来说，应该如何实施医学营养干预呢？根据患者的不同治疗阶段，可以将营养支持治疗分为六个阶段。
不同阶段的营养支持治疗
1.治疗前期
治疗前期营养筛查是营养不良诊断的第一步，也是最基本的一步，是所有住院患者入院后应该常规进行的项目。
营养筛查主要是使用各种筛查工具来有效评估肿瘤患者的潜在营养风险，比如营养风险筛查2002（NRS 2002）、主观整体评估（SGA）、微型营养评估（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、患者主观整体评估（PG-SGA）等。
现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为营养风险筛查量表（NRS 2002）及患者营养状况主观评估表（PG-SGA）。中华医学会肠外肠内营养分会（CSPEN）推荐在住院患者中使用营养风险筛查2002（NRS 2002）作为营养风险筛查的首选工具。
NRS 2002总评分≥3分：有营养不良或有营养风险，需要根据患者的临床情况，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预。NRS 2002总评分＜3分，虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。
2.治疗期及治疗间期
研究显示，对术前发生营养不良的患者，在大手术前给予7~14天的营养支持有利于减少术后并发症，促进伤口愈合，缩短住院时间。
对肿瘤患者进行营养支持能防止机体营养状况的进一步恶化；对于肿瘤进展较缓慢的患者，营养支持能够使机体储备得到较好的恢复，以保证机体能够耐受手术、放疗或化疗等治疗措施，从而获得较好的远期治疗效果；对于机体消耗严重、肿瘤已累及多个器官的患者，营养支持起到减缓自身消耗的作用。
中国抗癌协会及ESPEN制定的《肿瘤患者营养指南》建议，肿瘤患者在抗肿瘤治疗期间应保证足够的能量、蛋白质及抗氧化营养素的供给，以维持足够的肌肉储备、中和体内过多的自由基及减少放化疗副作用。在此阶段，应遵循营养支持的一般原则，根据患者的不同疾病状态，选择合理的营养支持途径：
当肠胃道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径（包括口服和管饲）。对于经口摄入食物不能满足患者60%的目标能量需求3～5天时，首先考虑口服营养补充；
如果口服营养补充亦不能满足患者60%的目标能量需求3～5天时，选择管饲肠内营养（鼻胃/肠管）或联合肠外营养支持。若患者存在肠内营养的禁忌症，如短肠综合症、消化道出血、放射性肠炎、肠梗阻等疾病，则给予全肠外营养。
在此过程中，需要对患者进行密切的营养随访､营养咨询和营养教育，协助患者充分了解存在的营养问题，帮助患者制定合理的饮食计划。
于此同时，建议治疗期的患者定期监测血浆白蛋白、前白蛋白及C-反应蛋白，并根据结果适时补充需要的蛋白质等营养素。
抗肿瘤治疗期间运动原则合理适度的运功能有效提高患者的生活质量，降低各种疾病的病死率，有利于肿瘤患者的恢复。肿瘤患者在治疗前、治疗中及治疗后进行适度的运动，可减少肌肉丢失，增强体能，提高治疗耐受性。
体力正常的肿瘤患者：每日进行中等强度身体活动累计至少30分钟（如快走、跳舞、打球等），避免看电视等久坐的习惯。
体力不好的患者：可以把每日30分钟的锻炼目标分解为每次10～15分钟，每日2～3次，也能达到类似的锻炼效果。体力较差或长期卧床的患者：应尽量每隔1～2小时起来活动一下，翻翻身，抬抬胳膊，有助于减少肌肉萎缩。可视自身实际情况选择自己喜欢的、合适的运动项目，在运动或锻炼期间多次中途休息。
3.恢复期恢复期是肿瘤患者康复的关键期
此期如果营养状况良好，患者康复会比较顺利；反之，则会导致一些并发症，如伤口感染、不愈合、体重下降等，严重时可导致患者的再入院率、病死率增高等。
恢复期肿瘤患者首先需要进行密切的营养监测：
一方面，患者针对自己的饮食、运动、体重、腰围、握力以及与生活质量相关的指标进行记录，并注意记录有无反酸、食欲减退、上腹饱胀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状，以供医患之间交流和完善个体化的饮食和锻炼计划。
如果患者不适症状持续的时间较长，一周内饮食未恢复至平时的2/3，或一周内体重减少1~2kg或以上，则应尽早找医生或临床营养师咨询。
另一方面，患者应定期到医院营养门诊复诊，进行营养筛查、评估及综合测定，这样可以及早发现可能存在的营养问题、明确营养不良的严重程度。
大部分抗肿瘤治疗的副作用在恢复期逐渐消失，但部分副作用可能会持续一段时间，因此在选择食物之前，首先要注意饮食逐渐过渡。
日常饮食中：
可以多吃一些具有辅助抗癌作用的食物，如香菇、冬菇、胡萝卜、四季豆、猕猴桃等；少吃甜点、甜饮料等富含简单糖类的食物；少吃肥肉、油炸食品等高能量密度的食物，以及火腿、香肠、腊肉、熏肉等加工类的肉食；少吃粘食等不宜消化的食物，以及酸菜、腌肉等含亚硝酸盐类的食物。
部分恢复期肿瘤患者尽管已经出院，但是由于食欲缺乏、消化吸收功能不良等多种原因，营养不良的发生率高。此时，家庭营养支持是维持患者正常营养状况的重要措施。家庭营养支持的一般应用原则与营养不良的五阶梯治疗模式类似。
4.康复期
随着对肿瘤认识的深入，越来越多的研究证实，通过控制吸烟、饮酒、不良饮食习惯和体重超重等肿瘤的高危因素可以有效降低肿瘤发生和复发风险。对于出院后的康复期肿瘤患者，既要结合肿瘤治疗及机体的代谢状况，也要充分考虑患者的基础疾病情况。
《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》收集了大量循证医学证据，提出在肿瘤康复期必须重视营养管理，科学饮食，进行规范的营养治疗，避免一些饮食误区。
此外，康复期肿瘤患者要限制精制糖、腌渍、烟熏、烘烤及陈腐类食物、以及酒精的摄入。在烹调方式上，不推荐水煮、烧烤和高温煎炒。因为水煮方式会破坏大量水溶性维生素，高温煎烤会产生大量有害或致癌化学物质。同时尽力保持健康的体重、适量运动。
5.进展期肿瘤进入进展期
随着肿瘤进展出现局部和全身的症状越来越明显。肿瘤进展导致局部压迫与侵犯，症状如疼痛、消化道梗阻、出血等；全身症状包括如厌食、早饱感、消瘦、疲乏、贫血、血浆蛋白水平下降和免疫功能低下等。可进行治疗的该期肿瘤患者，其营养支持治疗已在上节提及。
下面主要讨论肿瘤病人在该阶段可能会出现的其他营养问题。味觉和嗅觉的改变：肿瘤通常会降低味蕾对甜、酸的敏感度，增加对苦的敏感；烹调时可采用糖或柠檬，并避免食用苦味强的食物，如芥菜等；选用味道浓的食品，如香菇、洋葱等；经常变换烹调方法，如凉拌色拉，以促进食欲。早饱感：食物应高能量高蛋白，小份且方便患者随时食用；避免碳酸饮料、高纤维低热量食物、高脂食物。腹胀：避开容易导致胃肠胀气的食物，如卷心菜、白菜、花椰菜、黄瓜、玉米、番薯、洋葱、坚果类、豌豆、整豆及干豆类食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸盐的饮料；正餐中不要喝太多的汤汁和饮料，如要喝，最好在餐前30-60分钟饮用；少吃甜食，增加运动。
腹泻：增加液体摄入、少吃多餐，食用含可溶性纤维的食物，如苹果、香蕉。暂时避免食用含不可溶性纤维的食物，如未成熟的蔬菜和水果、绿豆、椰子奶、咖哩、菠菜、啤酒或其他含酒精的饮料、牛奶、冰冻饮料、过分油炸的食物、含高浓度香料的食物等。增加饮食中热量的方法：
在食物中加入糖、低聚糖、麦乳精、巧克力或巧克力粉；
将蜂蜜或花生酱涂抹在面包、馒头和饼干上，或加入牛奶、麦片和粥中；
正餐或零食可适当地多选用高热量食物，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、糖果、冰激凌及其它甜品等；
选用动物油脂、黄油、人造黄油、奶油等脂类作为烹调用油或涂抹在食物中。
6.终末期
终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指证的患者，一般来说，预计生存期不足2-3个月。终末期患者营养支持的主要目的是通过维持或改善患者的营养状况，延缓恶液质进展，以减轻患者痛苦，改善患者生活质量的目的。
一个营养支持的原则是，既不是延长生命，也不加速死亡。营养师可以邀请患者及其家属参与制定营养护理计划，根据影响患者摄入的因素提出饮食建议，让患者自行决定营养素的输送方式。
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