尿酸是嘌呤代谢的终产物，高尿酸血症是嘌呤代谢障碍使尿酸生成过多和（或）排泄减少所致的一种代谢紊乱性疾病。国际上将高尿酸血症的诊断标准定义为血尿酸水平男＞420 μmol/L，女＞360 μmol/L。Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%。
2021年版高尿酸血症合并心血管高风险患者专家共识指出，高尿酸血症的发病率逐年上升，尤其是在中国，高尿酸血症患者大幅度增加，并呈现出年轻化的趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢疾病。血尿酸水平升高除可引起痛风之外，还与心血管疾病的发生和发展息息相关，是心血管疾病及其相关危险因素如高血压、代谢综合征、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病和其他心血管疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子，且这些心血管疾病及其相关危险因素反过来同样增加了高尿酸血症的发病率。
高尿酸血症引起心血管代谢异常的作用机制
其作用机制可能为：
1）尿酸水平过高可引起氧化应激反应，进而导致血管内皮损伤，激活血小板，进一步诱导内皮功能紊乱；
2）同时，高尿酸血症可通过激活肾素-血管紧张素系统、减少一氧化氮生成量、致血管平滑肌细胞重塑、促进炎症反应及相关代谢功能紊乱，从而导致高血压、血脂异常等心血管代谢疾病的发生发展。
高尿酸血症与7种心血管疾病及其相关危险因素有关
1. 高尿酸血症与高血压
1879年，就有学者首次提出血尿酸参与高血压的发生发展。后有多个心血管流行病学研究一致证实，血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增加59.5 μmol/L，高血压发病相对危险增加25%。
2. 高尿酸血症与糖尿病
长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。韩国和日本的两项前瞻性临床研究，共入选2951例中年高尿酸血症患者，随访6年至7年，发现基线血尿酸水平＞398 μmol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病风险比＜280 μmol/L者增加78%。
3. 高尿酸血症与高甘油三酯血症
全球流行病学研究一致显示血尿酸和甘油三酯之间具有相关性。一项关于尿酸和甘油三酯的前瞻性队列研究，随访8年，发现基础甘油三酯是高尿酸血症的独立预测因素。
4. 高尿酸血症与代谢综合征
代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收，直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并高尿酸血症。
5. 高尿酸血症与冠心病
有研究显示，在校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后，无论性别，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高59.5 μmol/L，死亡风险男性增加48%，女性增加126%。另有一项研究发现，血尿酸＞433 μmol/L人群的死亡率是血尿酸＜303 μmol/L人群的5倍。
6. 高尿酸血症与心力衰竭
有前瞻性研究显示，高尿酸血症可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标，但是否可作为一项直接指标，抑或只是间接指标，还需进一步研究。此外，患者发生心力衰竭时，体内黄嘌呤氧化酶水平升高，大量活性氧产生，在氧化应激作用下，可导致血管收缩，心脏功能下降，进而引起血尿酸水平升高。
7. 高尿酸血症与肾脏损害
尿酸与肾脏疾病关系密切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，多项研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。日本的大规模前瞻性研究显示，血尿酸＞476 μmol/L者肾衰竭风险较尿酸在298 μmol/L~381 μmol/L者增加8倍。
“5步走”治疗和管理策略
第1步：评估血尿酸水平
欧洲心血管学会推荐将检测血尿酸水平作为心血管疾病患者筛查的一部分。2021版高尿酸血症合并心血管相关专家共识建议：血尿酸控制目标水平为360 μmol/L，应规律监测血尿酸水平并保持在360 μmol/L以下。
对于心血管高风险的患者（至少包括以下两项：高血压、糖尿病、血脂异常、靶器官损伤或既往发生过心血管事件），应把血尿酸水平控制在300 μmol/L以下。
第2步：检查合并症并积极治疗，调整使用影响血尿酸水平的药物
对高尿酸血症患者，应制定和实施恰当的治疗策略，考虑更加严格地控制相关危险因素，调整使用不直接影响血尿酸水平的药物，有效管理影响血尿酸水平的伴随疾病，如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、慢性肾脏病和心血管疾病。
第3步：推荐生活方式的改变
限制嘌呤的摄入，包括红肉和海鲜；限制高果糖食物的摄入；限制饮酒。肥胖或超重患者应定期锻炼并减肥；增加咖啡、奶制品、樱桃和维生素C的摄入。
第4步：推荐别嘌醇作为一线治疗药物，滴定剂量至血尿酸水平达标
2016欧洲抗风湿病联盟循证建议推荐别嘌醇作为一线治疗药物，建议患者初始剂量为100 mg/d~200 mg/d，每2周~4周增加100 mg/d，最大剂量为900 mg/d，逐步调整剂量达到血尿酸控制目标水平。
第5步：血尿酸控制目标水平后不能停止治疗，2次/年持续监测血尿酸水平，特殊患者可考虑联合治疗。
5例高尿酸血症患者中只有2例达到血尿酸控制目标水平。若血尿酸水平仍无法达标，除肾小球滤过率＜30 mL/min的患者外，其他患者应该在密切监测下将别嘌醇剂量增加至900 mg，或改为苯溴马隆或苯溴马隆加别嘌醇。
参考资料
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