这两篇论文的结论确实吓人：目前在临床广泛开展的宫颈癌腹腔镜根治手术，效果竟然不如传统的开腹手术，患者术后的死亡风险翻了6倍，复发风险翻4倍[1-2]！所谓“微创手术安全”的结论，至少在宫颈癌这，栽了！
微创≠安全，也真有点儿颠覆常规观念……HPV疫苗的话题一波接一波，相信也把宫颈癌防治的知识科普给了许多女同胞们。防治嘛，有防也有治，而宫颈癌最靠谱的根治方法无疑是手术，能够做手术的早期患者，治愈率至少都有八成[3]。但手术方法，也不是一成不变的。从上世纪90年代以来，以腹腔镜为代表的微创手术开始逐渐推广，如今已经占到了全部宫颈癌手术的60%[4]。微创微创，听起来就高大上，至少损伤小出血少，还能减少并发症吧？
其实妇科还真是微创手术的“龙兴之地”，比如宫腔镜。当然，传统的开腹手术也没被淘汰，在目前欧美的宫颈癌治疗指南中，仍然是建议医生根据患者的实际情况，开腹和微创二选一[5-6]。不过这种推荐得有这么一个前提——两种手术效果相当才行。不然选了差的那个，不就坑人了吗？到底相当不相当呢？过往的证据一般都是拿两种手术患者的病历资料进行对比[7]，说服力不足不说，还缺乏长期随访。短期安全就安全了？癌症治愈可是至少看五年啊，三年不复发也不意味着没问题。经验不如数据管用，也算是医学界的优良传统了，能拿数据，何苦斗口？
小知识：代表宫颈癌防治的是粉蓝丝带，不过没有乳腺癌的粉丝带那么有名
发表在《新英格兰医学杂志》上的第一篇临床试验论文，试验由大名鼎鼎的MD安德森癌症中心主持，自2008年起在全球33个肿瘤中心招募符合根治手术条件（IA1-IB1期）的宫颈癌患者，患者们按照1:1的比例分为微创组和开腹手术组。微创组的患者有85%接受腹腔镜手术，15%则是新潮的机器人辅助手术，手术都由有微创经验的医生主刀，避免“菜鸟”的影响。研究的主要终点定为术后4.5年内的无复发率，两组相差如果小于7.2%，就可以认定两种手术效果相当。试验结果用四个字概括吧：相当……个鬼！在两组患者肿瘤大小、组织类型等状况相似，并发症发生率和术后辅助治疗接近的状况下，微创手术的疗效明显不如开腹，术后两组患者的无复发率一个86%，一个96.5%！10%的差距啊！虽然由于随访时间较短，患者的生存期数据尚不成熟，但差异也是清晰可见：微创组术后3年生存率93.8%，开腹组则是99%，换算成风险比的话，微创手术患者术后的死亡风险是开腹组的6.5倍，癌症原位复发风险也是4.26倍！
别小看这5%的生存率差异，全球每年可有几十万的宫颈癌患者，人命关天啊。事实上，由于在试验过程中微创手术的劣势就已经明显体现，这项试验在招募到原定入组患者数的85%时，就被提前叫停了。主持试验的MD安德森癌症中心专家Pedro Ramirez对媒体表示：“我们中心已经完全停止了宫颈癌微创手术，相信这种回归开腹手术的趋势会扩大到整个妇科界，而宫颈癌患者们在手术前，也该质疑一下自己医生的选择了。”[8]不知道这会动了多少人的奶酪……
为《新英格兰医学杂志》配发社论的约翰·霍普金斯医学院专家Amanda Fader也表示，这次试验结果是对“微创手术技术的一记重击”，约翰·霍普金斯医学院、哥伦比亚大学和纪念斯隆-凯特琳癌症中心也都采取了全面叫停的态度。同时发表的另外一篇论文，则汇总了来自美国国家癌症数据库和SEER医保数据库，共计2400余名早期宫颈癌患者接受手术治疗后的随访资料，在宫颈癌每年发病约有1.3万例的美国，这些数据也不算少了。随访显示，如果以手术后4年作为时间点，那么开腹手术组的患者死亡率为5.3%，而微创治疗组是9.1%，也有着接近4%的生存率差异，而且这种差距还会以每年0.8%的速度被不断拉开！这要是在中国收集数据，是容易呢还是困难呢……
但为什么微创治疗全面败下阵来？两篇论文给出了一些猜测，比如腹腔镜手术在建立人工气腹时，需要向腹腔内充入二氧化碳，而二氧化碳会促进癌细胞的增殖和转移[9]，还有可能是腹腔镜操作切不尽肿瘤组织，或者手术本身导致的播散。猜测并不等于答案。在接受媒体采访时，不少并未参加试验的妇科专家认为，这两篇论文的结论不至于直接在妇科掀起一场惊涛骇浪，最好在搞清原因、解决争议之后，再让医生们改变自己的观点和临床实践[4]。
不过，重击就是重击，如果这种现象，也出现在了胃癌、结直肠癌这些同样普遍采用微创治疗的患者群体中呢？看来有的时候，我们要做的还真的是“回到过去”，重新操起手术刀啊。
参考资料：
1. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.
2. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.
3. Diagnosis and management of cervical cancer[J]. BMJ, 2007, 335(7623): 765-768.
4. https://www.cnn.com/2018/10/31/health/cervical-cancer-surgery-study/index.html
5. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Annals of Oncology, 2012, 23(suppl_7): vii27-vii32.
6. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Cervical Cancer, version 1.2018.
7. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study[J]. Annals of Oncology, 2011, 23(4): 903-911.
8. https://www.nytimes.com/2018/10/31/health/cervical-cancer-surgery.html
9. Does carbon dioxide pneumoperitoneum enhance wound metastases following laparoscopic abdominal tumor surgery? A meta-analysis of 20 randomized control studies[J]. Tumor Biology, 2014, 35(8): 7351-7359.