每年一度的CA报告又如期而至了[1]！比起2018年，2019年数据变化并不很大，但也有一些可喜的进展和令人心忧的问题。
首先是太长不看版：
①预计2019年美国癌症新发病例将达到176万余例，比起去年略高，但是预计死亡病例60.6万比去年略低；
②癌症死亡率持续下降，总体相对1991年峰值下降了27%，相当于死亡人数减少262万；
③总体来看，种族导致的癌症发病、死亡差距进一步缩小，但社会经济地位差距导致的癌症死亡率差距，在过去的30年里仍旧在持续拉大，尤其体现在那些更容易防治的癌种。
④未来，在与癌症的斗争中，我们需要继续推广目前的现有癌症控制知识，关注弱势群体，加强基础医疗保健服务水平，实行戒烟和健康生活干预，并大力推进癌症筛查项目。
从今年的报告可以看出，癌症筛查和早期诊断对降低死亡率是至关重要的，而且吸烟、过度饮酒、肥胖等可干预的不良生活习惯也是我们在预防癌症发生上应当注意的关键。
根据癌症模型估算，2019年全美将有1762450例新发癌症病例（vs 2018年 1735350例），平均每天有4800人获诊癌症，研究者估计其中62930例新发病例为原发性女性乳腺癌，95830例为原发性皮肤黑色素瘤。和去年数据基本一致，男性新发癌症仍旧由前列腺癌、肺癌和结直肠癌独占前三，总体占据42%，前列腺癌自己独得1/5；女性三大威胁仍为乳腺癌、肺癌和结直肠癌，乳腺癌独占30%。
与去年相比，一生中被诊断为癌症的概率，男性略有下降（39.3% vs 39.7%），女性则略涨（37.7% vs 37.6%），性别差异本身的影响占大头，此外在部分癌种上的表现或许能够解释19年数据的变化，这部分将在后文提到。至于死亡人数，模型估算结果为606880例，比去年少两千余例，变化不大。男性因肺癌、前列腺癌和结直肠癌死亡最多，女性则是肺癌、乳腺癌和结直肠癌。要注意的是肺癌死亡病例将占到所有癌症死亡的1/4。
在过去的十年中，男性保持着稳定的每年2%的发病率下跌，女性则相对稳定，主要受到前列腺癌抗原筛查（PSA）推荐等级变化的影响。
值得关注的是，在最大杀手肺癌这一项上，男性发病率的下降速度是女性的二倍，这可能是男女吸烟/戒烟差异导致的，近年来的一些队列研究也显示，女性的吸烟率正在持续上升[2,3]。根据《新英格兰医学杂志》去年年中的报道，美国中青年女性肺癌发病已反超男性，不过奇怪的是，吸烟并非唯一原因。
结直肠癌方面，虽然男女发病模式差异不大，但是在过去5年中，男性发病率以每年3%的速度下降，女性却好像已经达到了一个暂时的平衡。结直肠癌发病率的下降可以主要归因于结肠镜检查的运用，自2000年到2015年，美国50岁以上成人接受结肠镜的比例从21%升高到了60%[4]。
不好的消息是，黑色素瘤、肝癌、甲状腺癌、子宫癌、胰腺癌的发病率仍在持续上升，尤其是肝癌，无论男女增速都更快[5]。但是实际上，对付肝癌还远没有走到绝路。在美国，71%的肝癌病例被认为是可以预防的，因为肝癌的风险因素主要是肥胖、酗酒、吸烟和乙/丙肝病毒感染，这些都是可以干预的[6]。美国大约24%肝癌病例由慢性丙肝病毒（HCV）感染引起，而新型抗病毒疗法对丙肝的治愈率能够达到90%以上[7]，可以相当程度地避免其他相关肝脏疾病负担。可惜的是，2015年的调查显示，在最受影响的7600多万人群中，只有14%进行过HCV病毒检测[8]。中国肝癌大国之名主要来源于乙肝和丙肝的高发，这部分内容或许能够给我们一些启示。1991年，美国达到了215.1/10万人的癌症死亡率峰值，从此以后，死亡率以每年1.5%的速度稳步下降，到2016年整体下降了27%，男性死亡率下降幅度比女性更大（34% vs 24%）。这意味着25年中，癌症死亡人数减少了2629200人。
综合考虑所有阶段的癌症，5年生存率最高的癌症为前列腺癌（98%）、皮肤黑色素瘤（92%）、女性乳腺癌（90%），最低的则为胰腺癌（9%）、肝癌（18%）、食管癌（19%）和肺癌（19%）。
从20世纪70年代中期至今，除了子宫癌之外的所有常见癌症生存率都有所提高，虽然考虑到乳腺癌和前列腺癌等癌症可能是早期诊断技术的进步带来了偏倚，不过在造血和淋巴恶性肿瘤方面，由于靶向治疗的发现和治疗方案的进步，患者生存率已经有了长足的提升。
例如慢性粒细胞白血病（CML）在70年代中期5年生存率仅有22%，2008年提升到69%[9]，由于酪氨酸酶抑制剂的投入使用，2014年CML患者的预期寿命已与健康人无异[10]。
由于诊断技术的限制，肺癌和胰腺癌的临床进展依旧很缓慢，大多数病例诊断时已处于晚期。曾有一项研究表明，低剂量CT筛查具有相当程度的肺癌早筛潜力，或许可以将烟龄30包-年以上人群的死亡率降低20%[11]。但是临床转化仍然是问题。2015年，680万符合条件的美国人中，只有4%曾使用低剂量CT进行肺癌筛查[58]。另一项研究也表明，达到指南推荐筛查标准的人群筛查率远远不足[12]。女性肺癌应当引起更多的重视。2016年，男性肺癌死亡人数比女性高出20%，但是根据估计，如果目前的吸烟情况持续，女性死亡人数将在2045年实现反超[13]。此外，宫颈癌是20-39岁女性癌症死亡的第二大原因，突出了青少年HPV疫苗接种和遵循指南筛查的必要性。2000年至2010年间，从未接受过宫颈癌筛查的22-30岁女性比例增加了[14]；2015年的数据也显示，过去3年间有1400万21-65岁女性没有接受筛查[15]。
虽然种族差异仍旧存在，但从数据能看出差距是在缩小的，更加值得关注的是贫富差距，它在过去的三十年里越来越大了。根据最近的一项研究，在美国25-74岁的癌症患者中，如果能够消除贫富差距，那么34%的癌症死亡是完全可以避免的[16]！将全美地区贫富差异分为五等，最贫困地区癌症总死亡率要比最富裕地区高出20%，差距最大的是那些较可能预防的癌种。比如，贫困地区女性宫颈癌死亡率是富裕地区的2倍，男性肺癌和肝癌死亡率也高出40%以上。不得不说，现代社会中，贫穷地区居民更容易受到癌症风险因素的影响，比如贫困地区居民的吸烟和肥胖率是富裕地区的2倍[17]，而且贫穷还往往关系着较低的筛查率[18]、更晚的诊断时间[19]、以及更低的医疗质量。在那些预防或治疗较难的癌症中，贫富差距并不明显。
小结
虽非医改本意，但医疗资源集中确实是目前中国存在的问题。基层医疗水平不足，这是需要长时间去改变的。CA报告中提出，部分州同时存在极穷和极富，这是可以通过医疗资源再分配来均衡的，更多的就医机会可以削弱贫富差距对健康的影响，如何做好医疗资源下沉，或许是未来要考虑的关键问题。除此以外，强劲禁烟的功劳已经不用再提，在需要治疗之前先做好干预，无论是肥胖、烟酒还是疫苗、筛查，防患于未然，这才是最终极的目的。
参考资料：[1] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21551
[2] Cigarette smoking among successive birth cohorts of men and women in the United States during 1900–80. J Natl Cancer Inst. 1983;71:473-479.
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[4] National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. National Health Interview Surveys 2000 and 2015. Public Use Data Files 2001. Atlanta, GA: National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention; 2016.
[5] Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, part I: national cancer statistics. Cancer. 2018;124:2785-2800.
[6] Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable factors in the United States in 2014. CA Cancer J Clin. 2018;68:31-54.
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[9] SEER Cancer Statistics Review, 1975- 2015. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2018.
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[11] Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365:395-409.
[12] Use of CT and chest radiography for lung cancer screening before and after publication of screening guidelines: intended and unintended uptake. JAMA Intern Med. 2017;177:439-441.
[13] Smoking and lung cancer mortality in the United States from 2015 to 2065: a comparative modeling approach [published online ahead of print October 9, 2018]. Ann Intern Med. https://doi.org/10.7326/M18-1250.
[14] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cervical cancer screening among women aged 18-30 years–United States, 2000-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;61:1038-1042.
[15] National assessment of HPV and Pap tests: changes in cervical cancer screening, National Health Interview Survey. Prev Med. 2017;100:243-247.
[16] An assessment of progress in cancer control. CA Cancer J Clin. 2018;68:329-339.
[17] Health and social conditions of the poorest versus wealthiest counties in the United States. Am J Public Health. 2017;107:130-135.
[18] Cancer screening delivery in persistent poverty rural counties. J Prim Care Community Health. 2011;2:240-249.
[19] The joint effects of census tract poverty and geographic access on late-stage breast cancer diagnosis in 10 US states. Health Place. 2013;21:110-121.
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