《柳叶刀》：17年17万人临床试验，一次肠镜检查降低肠癌风险17年

佩襄医学 2019-02-17 1.7K+

英国伦敦帝国学院癌症筛查和预防研究团队的Wendy Atkin教授和她的同事们，在顶级医学期刊《柳叶刀》刊登了振奋人心的重磅研究(1)，一次柔性乙状结肠镜检查，可以让受试者群体在随后的17年内肠癌发病率降低近30%。据悉这是柔性乙状结肠镜筛查史上，随访时间最长的大型临床试验。

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「那些参加肠癌筛查的受试者，如今年龄都在72岁到81岁之间了。23年前的一次柔性乙状结肠镜筛查，持久的保护了他们17年」，Atkin在论文中介绍。

在全世界范围内，结直肠癌是第三大常见的癌症，杀伤力在所有癌种中位列第四。据估算，2012年全球新增140万肠癌患者，70万人因肠癌死亡。赫捷院士和陈万青教授等2016年在《CA：A Cancer Journal for Clinijicians》杂志上发表了《Cancer Statistics in China, 2015》(2)，预计我国2015年肠癌新增发病人数为37.63万，死亡人数为19.1万，发病人数和导致的死亡人数都位列所有癌症种类第五。

实际上，与其他恶性肿瘤相比，肠癌可怕程度要稍低，因为肠道肿瘤从良性发展到恶性，一般需要15-20年时间。如果能在早期发现，用肠镜实施切除之后，治愈率可冲到90%以上。

在过去的几十年中，在各个领域科学家通力合作之下，已经开发了多种肠癌的早期筛查、检测和治疗方法，其中包括粪便潜血试验、粪便免疫化学试验、基因检测、结肠镜检查，以及柔性乙状结肠镜检查。其中以结肠镜检查效果最佳。因为侵入性的结肠镜几乎能贯穿整个大肠（可以全面覆盖近端和远端结肠），可以关照到大肠的所有部位。结肠镜检查还有一个巨大的优点是，一旦发现肠道有息肉，或者小肿瘤，要么可以立即切除，要么可以顺便取活检。大量的研究表明，结肠镜的筛查敏感性高达90%以上。

然而，从结肠镜深入肠道的深度就可以看出，结肠镜检查绝对不易，患者的体验肯定也不佳，而且还有发生肠穿孔的危险。此外，结肠镜检查价格不菲，还需要有丰富经验的医师操作，等等。这些问题都大大阻碍了结肠镜筛查的全面推广。

于是，深入肠道较浅的柔性乙状结肠镜（可以覆盖远端结肠）应运而生了。乙状结肠镜不仅延续了结肠镜敏感性和特异性高的特点，还降低了操作难度和并发症风险，患者的耐受性也大大提高，被广大医师寄予了厚望。然而，乙状结肠镜难以全面覆盖所有结肠的缺陷，也让它受到一些质疑。

不过近年来，已经有一些大型临床研究证明柔性乙状结肠镜可以大幅降低人群肠癌发生率和死亡率(3-6)。在长达11年的随访期内，接受柔性乙状结肠镜检查的受试者肠癌的发病率降低33%，死亡率降低43%，而且在乙状结肠镜可以覆盖到的远端结肠范围内，远端结肠的发病率直接下降了50%。然而，肠道肿瘤恶变时间一般超过15年，在更长的时间内，柔性乙状结肠镜对受试者还有保护作用吗？

Atkin教授和她的同事统计的数据，来自英国柔性乙状结肠镜筛查多中心随机试验（UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial，UKFSST），这个实验的受试者在在1994年到1999年间于英国的14个医院完成柔性乙状结肠镜筛查。

UKFSST一共研究了超过17万人，起初他们的年龄在55岁到64岁之间。其中112936人为没有接触过的控制组，另外的57098人组成试验组，其中有40621人接受了柔性乙状结肠镜筛查，其余16477人没有接受筛查。当然这中间肯定有人因为肠癌之外的原因死亡，或者退出临床研究。所有人的随访中位数为17.1年。

Atkin团队发现，试验组累计有1230人被诊断为肠癌，其中353人因肠癌死亡；控制组累计有3252人被诊断为肠癌，有996人因肠癌死亡。如果把那些因其他原因死亡，或者退出的人也算在内，接受柔性乙状结肠镜筛查的试验组成员肠癌的发生率与控制组相比降低了26%，死亡率降低了30%；如果不考虑因意外死亡或中途退出研究的人，接受柔性乙状结肠镜筛查的试验组成员肠癌的发生率与控制组相比降低了35%，死亡率降低了41%。由此看来，即使经过17年的考验，柔性乙状结肠镜筛查对受试者仍有保护作用。这个消息显然是振奋人心的。

Atkin团队认为，虽然柔性乙状结肠镜检查价格相对昂贵，而且是一种入侵的检测手段，但是与结肠镜相比已经好多了，而且它还有三个显而易见的优点。一，它对非常小的病变灵敏度非常高，即使是非常小的瘤子，它也能检测到；二，现在的柔性乙状结肠镜兼具检查和治疗功能，一旦它发现肠道有小瘤子，可以随时切除，预防其进一步生长恶化；三，从这个研究来看，这个让人不舒服的侵入性检测或许在17年之内只需要做一次即可。

美国国立癌症研究中心的Paul F Pinsky为研究论文配发了评论性文章，他认为这个研究为政府制定肠癌筛查方法和流程提供了数据支撑(7)。

目前在我国还没有如此长时间大规模的柔性乙状结肠镜筛查研究成果。不过已经有小范围的临床数据显示，柔性乙状结肠镜筛查在中国可能也是可行的。

台湾和信治癌中心医院Tsun-I Cheng研究该医院的病例发现，远端大肠癌的比例占所有肠癌的77.5%(8)；而香港中文大学Joseph J.Y. Sung等人在中国人的肠癌筛查中也发现，远端大肠癌的比例占所有肠癌的71.4%，位于上海的第二军医大学长海医院王颢团队也在临床在病历中发现，远端肠癌的比例在70%以上(9)。由此看来，柔性乙状结肠镜筛查在亚裔群体大有可为。

由于柔性乙状结肠镜自身的缺陷，它肯定会漏掉一部分肠道肿瘤患者，尤其是近端结肠肿瘤患者。虽然发病率相对降低，但是也应该想办法降低风险。如何将柔性乙状结肠镜与其他检测方法结合？在柔性乙状结肠镜发现哪些异常，需要结肠镜出马？这些问题还需要进一步的研究。不过在结果出来之前，年龄满足筛查条件的人，无论如何应该给自己做个柔性乙状结肠镜检查。