1、急诊来了个“碰瓷”的大婶！
下午忙碌的急诊室，一个看上去50岁左右的大婶握着自己的右手跑了进来，分诊台的护士最先接诊，简单问了问情况。大婶说，自己1小时前，在自动售货机上买了一罐汽水，正把手伸进去准备拿汽水的时候，突然就感觉到右手手掌一阵刺痛，她立马把手缩了回来。“现在这世道，你看看，你看看！前几天我看微信上说，现在有很多坏人的！把针插在那些公交车、售货机上。说到公交车，气死我了，司机脾气差得很……”大婶的语速特别快，乱七八糟说了一大堆，护士连蒙带猜才理解，她可能是听说有坏人在公共设施上放带传染病血液的针，担心自己中了招，才会着急忙慌地跑来看。护士把她领到急诊科李医生诊室。医生仔仔细细检查了她的右手掌，也并没发现任何针眼或伤口。而且如果是被针刺的话，也应该只是当时刺痛才对，但现在已经过去1小时了，这位大婶却还在喊痛。既然是手痛，我们先给照个片吧。急诊右手X线平片如下：没啥异常啊！骨折、骨关节异常、软组织异常、异物啥的都没看到……
难道是神经损伤？
大家找了神经科的小刘大夫来，给她做了一套详细的神经查体。小刘大夫掏出神经科常用检查工具，一顿操作猛如虎，结果啥都没检查出来。他说，这位大婶的刺痛感并不是放射性疼痛，也没有扩展到手掌以外的地方，改变姿势时痛感没啥变化，没有压痛叩击痛，不像神经损伤。要不……还是……做个辅助检查看一下？听到辅助检查，大婶突然说不痛了，说啥也不肯再做别的检查。对医生来说，这样的病人真的见得多了，看的时候哪儿哪儿都不舒服，一做检查啥都好了。既然病好了，那就出院呗，大家准备散了，各忙各的去。没想到，大婶不肯出院，说：“俺是乡下来的，俺这家太远回不去了，俺要住院。”合着医院是旅馆，想住就住啊？大家恍然大悟，这下是遇上碰瓷的了！李医生让护士赶紧把病人领走，别耽误了看其他病人。护士连忙把大婶拉走，还好心掏出手机app，给她查了一堆附近的旅馆，好说歹说劝走了。
2、大婶又来了！
然而这事儿并没完……到了傍晚，大概距她出院5小时左右吧，这位大婶又来了。大家看到她心就“咯噔”一下，还是分诊护士最先迎上去，问她发生了啥事儿。大婶立马开启了抱怨模式，机关枪一样吐槽说不能住旅馆，旅馆服务员肯定会给她下药、催眠，拿她做人体实验……分诊护士忍不住了，脱口而出：“有病啊！你这是被害妄想！被害妄想！”大家愣了，说不定……这个大婶真的有精神问题？精神行为异常查因，首先还得神经内科来。于是，神经科小刘大夫又登场了。他给大婶开了个头部CT和磁共振，一些血液方面的检查。结果如下：头部CT和MRI：未见明显异常。
抽血检查中，除了有点贫血、白细胞有点低以外，肝肾功能、电解质、甲功、血糖、血氨、维生素B1、感染指标、艾滋梅毒等全是正常的。小刘大夫甚至还让留了个尿样，检测大婶是不是磕了药，结果也都是阴性的。看来这精神行为异常的大婶，不像是我们神内的病人！小刘大夫赶紧叫来精神科的柯博士进一步会诊。
3、谁的病人？
柯博士给她做了一些简单的认知检查。问她“你现在在哪个城市？”她回答说是“胡建省”，问她“首都是哪儿？”她回答说是“天津”，100减7减7再减7的题也不会做，给她做了个MoCA量表，才拿了21分。联想到她之前说话乱七八糟的，看来真的是有认知障碍。不得不说，柯博士跟大婶打交道很有一套，大婶越聊越兴奋，说自己是孤儿院长大的，从小智商就很高，小学和高中都跳过级，然后去了“丹麦西北国际大学”留学，毕业后又去了“潘氏大学”攻读心理学博士，现在被海军雇佣，从事一项神秘研究。为了保守“国家机密”，她一直没结婚，没有家人也没有朋友。最后，她还提到自己曾经在一家精神病院当志愿者，但并没有住院治疗。
精神病无疑了。
看来可以结案了，大家请柯博士赶紧把这个精神病收回精神科去。但是，柯博士却有点犹豫，因为精神病的诊断不是随随便便能下的，最关键的一条是：满足1个月或1个月以上的大多数时间都存在精神症状才行。但这个大婶从进医院到现在连1天都不到，谁也没法证明她到底是不是有精神疾病。
“一个精神状态异常的病人的话是不可信的，也没有明确的证据证明她以前有精神病史。”柯博士一如既往的较死理，让人不得不怀疑他是不是读书读傻了。“那我们赶紧联系家属问问既往史啊！”小刘大夫说。可是一旁的护士愁眉苦脸，家属一直联系不上，从大婶嘴里更是问不出家属的信息。“哎呀，那就做个全面检查看看嘛，把可能的因素都排除掉。”刚刚一直在围观的急诊科李医生又来打圆场。
于是大家又给大婶做了一轮检查。
Wernicke脑病？维生素B1正常，病人又没有饮酒史，不考虑；肝性脑病？血氨和肝功能都正常，不考虑。感染或是脑炎？体温、血沉、CRP、艾滋梅毒等全正常，可能性不大；内分泌疾病？各项激素都正常，就催乳素稍微高点，不考虑；甚至怀疑癫痫，做了脑电图也没有异常……
器质性的都排除了，那不就剩原发性精神病了吗？“她自己不是说曾经住过精神病院吗？说不定就是那里跑出来的。”最早接诊的护士忍不住说道。“对呀对呀，而且她查血催乳素有增高，说不定就是之前用过抗精神病治疗的药物引起的。”小刘大夫也附和道。“所以，柯博士，你到底还在纠结啥啊？！”看到这些检查结果，急诊室的医生们开始有点怨言了。
Wernicke脑病？维生素B1正常，病人又没有饮酒史，不考虑；肝性脑病？血氨和肝功能都正常，不考虑。感染或是脑炎？体温、血沉、CRP、艾滋梅毒等全正常，可能性不大；内分泌疾病？各项激素都正常，就催乳素稍微高点，不考虑；甚至怀疑癫痫，做了脑电图也没有异常……
4、真相大白！
“我在想，她为啥贫血呢？”柯博士盯着检查单说。“这有啥好想的，精神病同时有点贫血呗，本来精神病人饮食也不均衡，轻度贫血也正常吧？”“但我们在诊断时，不是应该优先一元论吗？”柯博士接着说，“到底是先有了精神病，导致饮食不均，轻度贫血，还是贫血引起了精神病？”啥？贫血还能引起精神病？大家开始飞速在脑海中搜索贫血的临床表现。“对，我想起来了！ ”李医生最先叫出来，“教科书关于巨幼贫的章节里写过，维生素B12缺乏引起的巨幼贫患者，可以有神经精神症状，比如远端肢体麻木、步态不稳、共济失调、抑郁、记忆力下降、幻觉、妄想甚至精神错乱！”听到李医生这样讲，大家也纷纷想起来了，那行字在最后几行，临床上又不常见，时间长了就想不起来。这下手麻手痛也好解释了！可是这检查单上还是有点不对的地方……“但是，从目前检查结果来看，这个患者是正常细胞性贫血，但巨幼贫是大细胞性贫血啊！”
“所以，我们检查的方向错了，应该给她好好做一些血液科的检查，就知道到底是咋回事了。”柯博士说道。最后，患者很快被查出来，血浆中维生素B12水平很低，而同型半胱氨酸和甲基丙二酸却很高，铁总结合力升高，血清铁降低，说明除了缺乏维生素B12，患者还轻度缺铁，这就是为啥她最终的表现是正细胞性贫血了。 故事讲到这儿，真相总算是水落石出了。给这位大婶补了维生素B12和铁剂后，她的精神异常症状很快就消失了，开心出院回了家。
5、后记
现在回想起来，从起初以为大婶是“碰瓷”，到以为她是精神病，再到最后确诊是维生素B12缺乏症，大家被表象迷惑得团团转，却没注意到问题的答案其实早就写在了检查单上。若不是柯博士较死理，说不定也就迷迷糊糊地把患者弄进了精神科，与真相擦肩而过。这个病人给大家都上了一课，时刻警醒我们，不要在浑浑噩噩中得过且过，而要永远清醒，永远较真。