牛奶过敏的确可以说是一个充满「玄学」的事情。很多妈妈都表示，似乎谁都可以推断孩子牛奶过敏，但是似乎又没有人能给个准信儿。干预之后孩子的症状似乎减轻了，似乎又没有。简直可以说是「薛定谔的牛奶过敏」。
这个世界上究竟有多少婴儿对牛奶过敏呢？
这真不好说。
据世界过敏组织估算，儿童牛奶过敏的比例大概在1.9%~4.9% 之间【1】。英国过敏与临床免疫学会则估算，一岁以内的孩子中，牛奶过敏的比例为2%～3%【2】。
因为以上统计涉及的研究诊断方式不同，这些数据的准确性也就不置可否了。
2015年，一项涵盖欧洲9个国家的儿童牛奶过敏研究出炉。这次，研究采用了严谨的牛乳特异性IgE测试+皮肤点刺试验+双盲，安慰剂对照的食物激发测试【3】。
研究显示，在入组的12049名宝宝中，有358名被怀疑存在牛奶过敏，但最终仅有55名被确诊为牛奶过敏。不同国家儿童牛奶过敏的比例在1%～0.3%之间，均小于1%。
这个数字比世界过敏组织估算的要低不少。
就在今年，JAMA Pediatrics还发表了一项研究，对儿童牛奶过敏指南提出了质疑【4】。研究小组分析了2012年～2019年之间发布的9个官方指南，认为指南推荐的某些诊断证据会导致过度诊断。
结果是，事实上可能只有1%的儿童存在牛奶过敏，但是14%的家庭都认为自己的孩子牛奶过敏。
此外还有一个小插曲：研究小组发现，被分析的9个指南中，有3指南标明与奶粉厂商或咨询公司存在利益关联。（此处不要过度想象）
不过话说回来，儿童牛奶过敏的比例不好估算也很正常。毕竟，牛奶过敏被认为是最难诊断的食物过敏。没有之一。
一提到过敏，普通人首先想到的是「查过敏原」。（其实我很好奇，这个思维定势是怎么来的呢？）
到具体操作中，「查过敏原」这件事情又花样百出。
据《三联生活周刊》报道，在湖南郴州固体饮料事件中，一位母亲表示自己的女儿在医院接受了食物血清特异性IgG测试，「结果显示对牛奶、鳕鱼、大豆都过敏」。
那么，食物血清特异性IgG测试可以确诊牛奶过敏吗？
答案是不能。连门儿都没摸到。
牛奶过敏分为两种，一种是IgE介导的牛奶过敏，另一种是非IgE介导的牛奶过敏。
我们知道，人体有五种免疫球蛋白，分别为IgG、IgM、IgA、IgE、IgD。其中，IgG是全身性体液免疫的主力军，检测IgG水平可以反映机体对特定病原体的免疫状况。而IgE主要防止寄生虫感染，同时广泛参与人体的各种过敏反应。
也就是说，IgE才是过敏的主谋。
在1980年代初，曾经有研究报道了IgG4触发嗜碱性粒细胞组胺释放的潜在机制。但是这一结果并没有得到后续研究的支持。临床上随机双盲的食物激发试验也证明，IgG不能作为食物过敏的诊断【5】。
那么，如果孩子检测了某种食物血清特异性IgG，结果是阳性，究竟意味着什么呢？严格地说，这只意味着，孩子曾经摄入过这种食物！在健康的成年人和儿童血清里，都可以检测到某些食物特异性的IgG。
更讽刺的是，研究显示，在婴儿体内检测到高水平的特异性IgG4，还和童年阶段对这种食物耐受有关。也就是说，检测出食物特异性的IgG，不但不能用于诊断食物过敏，相反还预示着对这种食物耐受。
近年来，有关IgG4和食物耐受之间的关联被进一步阐明。当用牛奶或者花生进行永久耐受诱导时，随着耐受的提升，这些食物特异性的IgG4水平也升高了【6】。
所以，千万不要给疑似牛奶过敏的孩子做IgG检测。
既然测IgG不行，那么测IgE可以吗？在郴州事件中，就有家长表示孩子做了IgE检测之后，被告知存在「严重牛奶过敏」。
事实上，血清食物特异性IgE检测是一种不精确的工具。
我们知道有些检测属于yes or no 检测，比如早早孕试纸，一测就知道有无。
但是血清食物特异性IgE检测不属于这类。血清中检测到食物特异性IgE，只表明这种食物致敏，但不一定会发展出临床过敏症状。一般来说，血清特定食物IgE水平越高，那么对这种食物过敏的概率就越高。注意，是概率，不是必然。
因此，美国国立过敏与传染病研究所（NIAID）仅推荐，对存在过敏史以及相关过敏症状的孩子进行IgE检测，作为一种配合诊断的工具。
除了IgG和IgE之外，还有一种测试叫皮肤点刺测试。
这个测试怎么做呢？简单来说，就是医生会在你的小臂或者背部划定不同的区域，将微量可疑的过敏原点在不同的区域，用细针做点刺，让过敏原进入皮下，随后观测反应。如果某个地方出现红肿，则表明特定的食物可以致敏。
和IgE检测类似，皮肤点刺测试假阳性率也很高。也就是说，检测结果阳性，并不意味一定对这种食物过敏。需要结合过敏史和相关症状，才能最终确诊。
说到这里，相信很多老母亲已经处于崩溃的边缘了：所以，究竟如何才能科学确诊牛奶过敏呢？
究竟如何诊断牛奶过敏？
上文我们提到，牛奶过敏分为两种，一种是IgE介导的牛奶过敏，另一种是非IgE介导的牛奶过敏。
IgE介导的过敏通常发作很快，在摄入牛奶之后马上就会出现症状。而这种过敏的症状通常是非常经典的食物过敏症状，比如起红疹，面部肿胀，或者潮红。
非IgE介导的牛奶过敏诊断起来就比较棘手。首先这种过敏症状存在迟发现象，往往在摄入牛奶之后的几小时，甚至几天出现。过敏的宝宝会出现各种症状，比如呕吐、腹泻或者便血。
研究显示，大多数牛奶过敏的儿童都属于非IgE介导的过敏。
对于这两种过敏的诊断，各大指南的推荐差异不大。
总体来说，牛奶过敏诊断有三板斧：
第一，是详细的过敏史调查，具有家庭过敏史的宝宝罹患过敏的概率更大。
第二，仔细辨别症状。通常，如果一个孩子被怀疑存在牛奶过敏，需要观察到一种或一种以上过敏相关的症状。尤其是存在多器官长期症状【7】。
第三，如果病史和症状提示牛奶过敏，并初步判定为IgE介导的过敏，则进行皮肤点刺测试或血清食物特异性IgE检测。
第四，如果初步判定为非IgE介导的过敏，只能通过食物激发试验确诊，不需要进行皮肤点刺测试或血清食物特异性IgE检测。
那么什么是食物激发试验呢？
简单来说，就是在经过两周左右牛奶戒断之后，再由专业医生在诊室进行一种阶梯式的牛奶添加测试，观察不同阶段孩子的反应。这个过程往往耗时几个小时，并且需要医生具备丰富的经验。
因此，食物激发测试被认为是牛奶过敏诊断中最玄的一环，也是多年来，全球范围内儿童牛奶过敏诊断的难点。
读到这里，可能大部分没有医学背景的老母亲已经满头大汗了。不过这还没到头儿，如果宝宝真的存在牛奶过敏，后续如何选择奶粉，如何增加辅食，如何检测是否已经耐受牛奶，都有很多知识和门道。
参考文献：
【1】World Allergy organization (WAO) diagnosis and rationale for action against Cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57–161. doi: 10.1097/WOX.0b013e3181defeb9.
【2】BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy[J]. Clinical & Experimental Allergy, 2014, 44(5): 642-672.
【3】Incidence and natural history of challenge‐proven cow's milk allergy in European children–EuroPrevall birth cohort[J]. Allergy, 2015, 70(8): 963-972.
【4】Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy[J]. JAMA pediatrics, 2020.
【5】Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125(Supp 2): S284–96
【6】AAAAI support of the EAACI Position Paper on IgG4. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1410.
【7】Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy-a UK primary care practical guide[J]. Clinical and Translational allergy, 2013, 3(1): 23.
