糖皮质激素对于控制类风湿关节炎等炎症性疾病非常有效，但长期治疗会给患者带来严重的副作用，包括心血管疾病、骨质疏松症和感染等。同时，糖皮质激素类药物还会抑制肾上腺，影响人体自身分泌可的松的能力。如果停药过快而患者自身分泌激素能力又没有完全恢复，就可能出现激素戒断综合征，这可能导致疲劳、恶心和低血压，甚至危及生命。
如何合理地逐渐减少用药剂量，才能既不引起病情复发，又预防药物戒断综合征？这是一个普遍的医学挑战。
近日《柳叶刀》发表的一项大型研究回答了这个问题。这项名为SEMIRA（类风湿关节炎类固醇消除）的大型试验由柏林大学医学院Charité医院研究团队领衔，在类风湿关节炎患者中比较了持续低剂量口服糖皮质激素和逐渐减量方案，结果发现，持续低剂量用药方案在控制疾病活动度方面表现更好，但在大多数情况下，患者可以成功停药。
同期刊发的评论文章中，加州大学洛杉矶分校（UCLA）Elizabeth R Volkmann博士指出，尽管备受医患关注，但一直缺乏证据支持特定的糖皮质激素减量策略，也缺乏减量的最佳目标，比如是完全停药还是低剂量维持用药？这项研究提供了令人信服的证据。
这项试验在欧洲6个国家共39个中心开展，研究纳入了259名已经接受糖皮质激素治疗至少6个月，其中泼尼松5mg/天治疗至少4周且疾病活动度已经得到良好控制的患者。患者1:1随机分组，对照组患者（128名）在6个月内继续接受5mg/天的低剂量泼尼松治疗，试验组患者（131名）则采用减量方案，在4个月的时间内逐渐将用药剂量减为0，即停药。在试验6个月期间，两组患者均接受IL-6受体抑制剂托珠单抗作为辅助治疗。
从炎症评估（DAS28-ESR评分）来看，持续低剂量治疗组的患者疾病活动度控制确实更好。
但从治疗成功率来看（定义为6个月时疾病活动度低，且6个月内没关节炎发作，且没有肾上腺功能不全），持续低剂量方案在77%的患者中成功预防了病情复发，减药方案成功率为65%，持续低剂量方案治疗失败的风险降低17%。持续低剂量方案和减药方案组分别有4名（3%）患者和7名（5%）患者发生严重不良事件。
论文第一作者和通讯作者，Charité医院风湿病和临床免疫学部医学主任Gerd-Rüdiger Burmester教授表示，“我们以前从未获得过来自双盲、随机、安慰剂对照试验的数据。SEMIRA试验中，泼尼松是最常用的糖皮质激素，逐渐减量能达到65%的治疗成功率，这对于医患共同决策是继续治疗还是停药，具有十分重要的意义。我们的结果也为在其他疾病领域研究糖皮质激素逐渐减量方案奠定了基础，比如在变态反应、神经病学和皮肤病学领域，糖皮质激素也是常用药物，也面临着平衡停药风险和益处的不确定性。”
参考资料
[1] Continuing versus tapering glucocorticoids after achievement of low disease activity or remission in rheumatoid arthritis (SEMIRA): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet, DOI: 10.1016/S1040-6736(20)30636-X
[2] Reducing corticosteroid use in rheumatoid arthritis. Retrieved August 3, 2020 from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-07/c-ub-rcu073120.php
[3] Tapering glucocorticoids in rheumatoid arthritis, et al., (2020). Tapering glucocorticoids in rheumatoid arthritis. The Lancet, DOI:10.1016/S0140-6736(20)30761-3