2017年尾，JAMA上发表的一篇文章指出补钙和维生素D不能降低50岁以上社区人群骨折风险。这篇文章一出，在网上引起轩然大波，点赞和质疑声不绝于耳。要知道我国老龄化愈发严重，骨质疏松症的流行趋势也愈演愈烈，骨质疏松症还可能引发脆性骨折、骨骼畸形、活动能力下降、心血管疾病等多重并发症。
JAMA这篇文章真的“靠谱”吗？补钙和维生素D真的没用吗？不知道大家是否也有同样的困惑呢？
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员、上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病主任章振林教授，如是说。
钙剂/维生素D，该补还得补！
★ 骨质疏松防治：增加峰值骨量，延缓骨丢失
首先，骨骼强壮是维持人体健康的关键，成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失。骨量随年龄的变化如下图所示：
骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。
★ 钙和维生素D是骨骼强壮不可或缺的两种营养素
钙不仅是骨骼的重要组成成分，还是人体不可缺少的重要矿物质，是维持神经与肌肉功能必不可少的重要元素。99%的钙存在于骨骼和牙齿之中，另外1%的钙大多数呈离子状态存在于软组织、细胞外液和血液中，与骨钙保持着动态平衡。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。
维生素D最主要的功能是帮助人体进行钙的吸收和利用，充足的维生素D可增加肠钙吸收。美国和英国老年病学会临床指南以及国际骨质疏松基金会的报告中，均认为维生素D是一种有效预防老年人跌倒的干预措施。维生素D可以有效增加肌肉力量、提高平衡能力及改善骨骼质量，降低老年骨质疏松患者跌倒风险。
章教授还打趣说：“举个最简单的例子，体内维生素D含量高的人，过马路都会走得更快一些”。
★ 我国居民普遍钙和维生素D摄入不足
中国人与西方人饮食生活习惯不同，西方人好喝牛奶、食牛肉、晒日光浴，他们的钙摄入量相比更加充足。而中国人以高碳水化合物的膳食为主，我国南方居民多以大米为主食，北方以小麦粉为主。此外膳食纤维的摄人量较高，但动物性食物的摄入量较少，这就决定了大多数国人普遍钙摄入不足，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙仅400 mg。
2013版中国居民膳食营养素参考摄入量（表S1）建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200 mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。
当前中国城乡居民的膳食仍然以植物性食物为主，动物性食品为辅，但维生素D主要存在于海鱼、动物肝脏、蛋黄和瘦肉中，植物性食物几乎不含有维生素D。
维生素D除了食物来源之外，还可来源于人体自身的合成制造，也就是我们常说的多晒太阳，人体皮肤内的脱氢胆固醇经阳光紫外线照射会形成维生素D3。但我国大陆多数地区的冬春季节常是阴雨天气，阳光并不充足。
由此看来，在我国维生素D不足状况普遍存在。7个省份的调查报告显示：55 岁以上女性血清 25OHD平均浓度为18μg /L，61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏。
因此对于我国居民，在加强营养的基础上，对于钙和维生素D摄入不足的人群，适量补充钙剂/维生素D是完全有必要的。
哪些人要补充钙剂和维生素D？
“食补是最好的，多吃富含钙的食物，如牛奶、乳酪等。患者就诊我们首先就要先问他们的饮食结构，一个从来不喝牛奶的人钙的摄入肯定是不够的。”章教授强调，补钙和维生素D首选调整生活方式，加强营养均衡膳食、充足日照和规律运动，之后才是补充钙剂和维生素D。
★ 高危人群更要注意补充钙和维生素D
体育锻炼少、容易跌倒、伴有糖尿病、炎性肠炎等疾病的高危人群更需注意钙和维生素D的补充。对于日光暴露不足和老年人等维生素 D 缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。骨质疏松症的主要危险因素见下表：
谈及JAMA的这篇文章，章教授发表了一些自己的看法。
首先，JAMA发表的这个文章是一篇meta分析，纳入的是针对50岁以上的社区全人群进行的随机对照临床试验（RCT）。值得注意的有两点：
第一，这些RCT中没有骨密度检查的数据，这些人群有多少是骨质疏松人群尚不清楚，而对于骨质疏松患者而言，单独的补钙和维生素D是不够的，也显然无法明显降低其骨折风险。
第二，文章中骨折的种类并未细分是骨质疏松性（非暴力）骨折还是暴力骨折。
因此综合而言，我们无法从这篇meta分析中得出确切结论“健康的非骨质疏松老年人群补充钙/维生素D无法预防骨质疏松性骨折”，也就是说，这篇文章并未颠覆“健康老年人适量补充钙和维生素D可预防骨质疏松”这一观念。
章教授进一步指出，目前不少研究已经证实，补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险，但是仍然缺乏大规模随机对照试验。相比于欧美国家，我国在骨质疏松相关领域的研究相对较少一些，有待这一领域研究者们的共同努力。章教授还透露，相关大规模研究也正在积极筹备中。
骨质疏松治疗四大“拦路虎”
1、就诊率低
“老百姓知道得了这个病，不来看病。”章教授用一句最简单的话道出了骨质疏松就诊率低的现状。虽然近20年来上海骨质疏松症的检出率和就诊率已经明显提高，但我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间存在显著差异，整体的诊治率较低。
2、患者依从性差
“骨质疏松跟高血压、糖尿病同为慢性病，需要长期治疗。骨质疏松药物治疗至少需要坚持1年，比如口服二膦酸盐一年，一周一次；静脉二膦酸盐一年一针。有些患者来看过一次就不来了，依从性差是很大的问题，国外也存在这个问题。”章教授表示，很多患者对疾病危害的认识度低，坚持治疗的积极性不够，时间愈久，愈易忽视。
3、治疗见效慢
章教授指出，“骨质疏松不同于高血压，高血压吃药后很快就能降下来，骨质疏松治疗后往往不能立竿见影，短期内可能看不到明显的改善，一般要1年才有骨密度的提高，预防骨质疏松有可能需要3年才能见效。”
4、治疗手段较为单一
骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。目前骨质疏松治疗药物主要包括骨吸收抑制剂（二膦酸盐、降钙素等）、骨形成促进剂等，可供医务人员和患者选择的治疗药物种类不多，特别是骨形成促进剂种类较少，且有些药物价格昂贵。
临床热点问题答疑
1、补充钙剂和维生素D时，需要注意什么？
①骨质疏松患者长期服用活性维生素D和碳酸钙，约5%的人可能会导致高尿钙，应定期监测（每3-6个月）24小时尿钙、血钙、血磷、PTH等指标。
②高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。
③临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。
④钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。不同种类钙剂中的元素钙含量见表 S2，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生， 适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。
2、在严重骨质疏松的患者应用静脉双膦酸盐达到三年后，评估低风险后，停药多久可以考虑再次启动双膦酸盐治疗？
应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如定期随访发现①身高进一步缩短，怀疑骨折或再次发生椎体骨折；②骨密度下降5%；③发生脆性骨折；④血检异常时可考虑再次启动治疗。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎X线摄片检查。
转自：医学界内分泌频道
