国际癌症研究机构（IARC）数据显示，结直肠癌已经是全球第三、中国第二高发癌症。近年来，多项研究提示阿司匹林有潜力预防结直肠癌。然而，近期，美国预防服务工作组（USPSTF）发布相关建议草案，在全面回顾最新现有证据后提出“低剂量阿司匹林降低结直肠癌发病率或死亡率的证据不足”，在阿司匹林抗癌益处方面打了个问号。
哈佛医学院麻省总医院（MGH）癌症中心Andrew Chan教授畅谈了个人观点。Andrew Chan教授指出，阿司匹林预防结直肠癌有效性的证据仍然令人信服，并呼吁谨慎修改相关推荐。“直接认为阿司匹林不会有益是错误的。高危人群仍应与医生讨论（预防用药），科学界也应当进一步研究。”
在今天的内容中，我们结合Andrew Chan教授的探讨以及相关研究进展，分享阿司匹林在预防结直肠癌的应用潜力。
USPSTF这份建议草案主要针对阿司匹林一级预防心血管疾病（CVD），但也一并分析了在CVD一级预防人群中阿司匹林对结直肠癌发病和死亡的影响。
基于这些证据，USPSTF指出，相关研究较少，且结论不完全一致。
在CVD一级预防人群中进行的四项研究发现，在长达约10年的随访中，服用阿司匹林与结直肠癌发病率没有关联。只有一项女性健康研究（WHS，n=39876）报告了阿司匹林对发病风险的长期影响：17.5年随访数据显示，低剂量阿司匹林与结直肠癌发病率降低18%有关；而最新数据表明，这种影响在17.5年至26年的后续随访期间并未持续。
两项随机对照试验报告了结直肠癌死亡率，结论不一。ASPREE试验显示，服用阿司匹林与4.7年随访时结直肠癌死亡风险升高74%有关，而WHS研究则未发现10年时结直肠癌死亡率有明显增加。
两项更长期观察研究表明服用低剂量阿司匹林与结直肠癌死亡率降低有关。血栓预防试验（n=2540）在18.3年的观察性随访中，低剂量阿司匹林与结直肠癌死亡风险显著降低38%有关；WHS研究观察性随访部分的数据则提示，17.5年随访时阿司匹林与结直肠癌死亡风险降低14%有关但不显著，这种效应在17.5年至26年的后续随访期间有所减弱。
Andrew Chan教授则“并不同意USPSTF关于‘结直肠癌的益处尚无定论’的说法”。他指出，相反，最近部分未显示阿司匹林获益的研究，是在特定人群中进行的短时间临床试验，而整体数据仍然显示阿司匹林与结直肠癌预防有关。
此外，去年一项临床试验提示阿司匹林在70岁以上老年人中反而可能增加癌症死亡风险。在Andrew Chan教授看来，在真实世界中，人们在70岁后开始服用阿司匹林的情况并不常见。70岁时，我们身体中可能影响患癌风险的许多分子变化可能早已发生了，阿司匹林难以再起积极作用并不意外。
事实上，Andrew Chan教授团队在今年1月也报告了一项研究结果，研究表明，如果在更年轻时开始服用阿司匹林，对于结直肠癌而言，70岁后仍然有可能获益。
“这说明，是否推荐服用阿司匹林，需要考虑开始服用阿司匹林的年纪，以及服用了多长时间。否则难以做出一刀切的建议。当前USPSTF提供的证据没有解释这些细微的差别，但这些细微的差别恰恰很重要。过于简化建议反而会让人们困惑，并误认为有潜力挽救生命的干预措施在所有情况下都无效。”
基于细分人群的考量，Andrew Chan教授提出了阿司匹林“精准预防”的重要性，正如我们在癌症治疗领域已经普遍实践的精准靶向治疗一样。
“阿司匹林是靶向（预防）治疗特别重要的药物之一，因为它低成本、经典且易于服用，有潜力大大降低特定人群的个人癌症风险，但不是每个人都能获益，需要权衡利弊。”
因此，进一步在年轻人群中，尤其是具有特定风险因素的年轻人群中，开展阿司匹林的临床试验，对于消除“信息混乱”非常重要。
事实上，近两年也有多项研究支持了阿司匹林在特定高危人群中“精准预防”结直肠癌的获益。
2018年《柳叶刀》发表seAFOod试验也发现，在肠镜查出腺瘤的高风险人群中，阿司匹林可以减少癌前息肉数量，有望在结肠镜检查的基础上，带来额外的预防手段。
另一些研究显示了阿司匹林在遗传高风险人群中的获益。
2020年《柳叶刀》重磅发表名为CAPP2的国际多中心试验。这项始于1999年的试验以具有林奇综合征患者为研究对象，表明服用阿司匹林可将结直肠癌风险减半，而且这种预防效果可维持长达10-20年！
今年4月，《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》发表一项随机对照试验，在结直肠癌高风险人群——家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中，阿司匹林显著降低结肠息肉复发风险63%！而如果没有药物预防选择，这些患者通常只能进行预防性全结肠切除术，否则几乎都会在40岁前患上结直肠癌。
也有研究则支持了特定年龄人群的选择。今年初，由哈佛医学院学者领衔、发表在《美国医学会杂志-肿瘤学》一项研究，通过分析约9.5万人的数据表明，在70岁前开始服用且70岁后继续服用阿司匹林的人群，结直肠癌风险显著更低。而在那些70岁及之后才服用阿司匹林的人群中，结直肠癌风险仅略有降低且不明显。
参考资料
[1] Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: Preventive Medication. Retrieved October 15, 2021, from https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/aspirin-use-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication
[2] New thinking on aspirin and colorectal cancer needs dose of nuance, expert says. Retrieved October 27, 2021, from https://news.harvard.edu/gazette/story/2021/10/revision-of-aspirin-regime-needs-nuanced-approach-says-expert/