阳光紫外线照射下，维生素D（Vitamin D，VD）在表皮细胞内合成，是人体VD的主要来源。VD是一种脂溶性维生素，其在脂肪或肝脏中羟化为25(OH)D，在肾脏中进一步转化为其活性形式物1,25(OH)2D，它的主要作用是促进肠钙吸收，在肠钙吸收足够时，1,25(OH)2D 促进骨骼的矿化，并能使血钙保持稳定；而当肠钙吸收不够时，1,25(OH)2D则促进骨吸收，使骨钙释放入血，以维持血钙的稳定。
VD不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症；然而，过高的1,25(OH)2D对骨吸收也会有刺激作用。因此，维持恰当的1,25(OH)2D水平对骨骼至关重要，过低或过高对骨骼都是不利。那么，对人体而言，什么样的状态是VD不足，有何评判标准吗？
维生素D的评估标准
由于1,25(OH)2D半衰期相对较短，不利于评估VD状态，而25(OH)D半衰期为2-3周，相对稳定，其血清水平是评估VD状态最可靠的指标。但是，目前关于人体最佳血清 25(OH)D浓度，尚无统一标准：
美国医学研究所以骨骼健康为依据，提出以50 nmol/L作为满足几乎所有正常健康人的生理需求浓度。
美国内分泌学会基于VD与骨健康的关系，在2011年将VD缺乏、不足和充足分别定义为<50 nmol/L，50~75 nmol/L，和≥75 nmol / L，而<25 nmol /L为严重缺乏。
欧洲骨质疏松和骨关节炎学会推荐最低血清水平为75 nmol/L。
最新的《评价、治疗和预防VD缺乏临床实践指南》将VD缺乏和VD不足分别定义为<50 nmol/L，52.5~72.5 nmol/L（单位换算：1 ng/ml=2.5 noml/L）。
临床上一般建议将血清 25(OH)D浓度维持在50 nmol/L以上，并将该水平作为满足基本生理作用浓度。
中国人群维生素D不足的状况普遍存在，7个省份的调查报告显示：55岁以上女性血清25(OH)D平均浓度为45 nmol /L，61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏。改善饮食和生活方式有助于提高25(OH)D水平，天然食品中富含VD的种类有限，主要有鱼油（包括鱼肝油）、强化的牛奶、谷物和面包。
充足的日照有助于人体自身VD的合成，一般建议11:00到15:00，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15~30 分钟（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周两次，以促进体内VD的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果，当然同时需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。
普通VD制剂可作为骨健康补充剂。临床应用VD制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。《2013版中国居民膳食营养素》参考摄入量建议：
成人推荐VD摄入量为400 IU/天；
65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍有VD缺乏，推荐摄入量为600 IU/天；
可耐受最高摄入量为2000 IU/天；
VD用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200 IU/天。
对于日光暴露不足和老年人等VD缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25(OH)D水平，以了解患者VD的营养状态，指导VD的补充。有研究建议老年人血清25(OH)D水平应达到或高于75 nmol/L，以降低跌倒和骨折风险。同时补充钙剂和VD可降低骨质疏松性骨折风险。VD不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。
补充维生素D的注意事项
持续小剂量补充VD带来的降低老年人跌倒和骨折风险基本明确，但由于长期服药依从性差，有学者曾建议在日照量少的秋冬季一次性补充大剂量VD。然而来自澳大利亚的一项研究发现，在秋冬季单次口服500000 IU超大剂量VD可使老年女性跌倒和相关骨折风险分别增加15%和26%。因此，不建议1年单次口服大剂量普通维生素D。其机制可能与一次性大剂量补充普通VD会上调代谢VD的酶，使血中1,25(OH)2D的水平下降，影响肠道钙吸收，使血钙降低，继发甲状旁腺素分泌过多会加速钙吸收入血，加重骨质疏松，并增加跌倒风险。
也不推荐使用活性VD纠正VD缺乏。 活性VD及其类似物又被称为VD代谢物，与普通VD不同，是用于骨质疏松治疗的药物。不推荐对60岁以上老人普遍应用活性VD，与普通VD相比，活性VD在预防老年人骨折方面，无显著差异。
目前中国上市用于治疗骨质疏松的活性维生素D及其类似物有：1α羟基维生素D3（α-骨化醇）、1,25双羟维生素D3（骨化三醇）和艾迪骨化醇。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。
治疗骨质疏松症时，应用推荐剂量的活性维生素D总体是安全的。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
总结
总体而言，VD缺乏的现象在中国比较普遍。加强富含维生素D饮食、适量多晒太阳有助于改善VD缺乏。但对于缺乏日照、有摄入障碍的人群，适量补充普通VD制剂有助于补足缺少的部分；而活性VD及其类似物则一般用于确诊骨质疏松症患者的治疗，不建议常规补充。当然无论补充哪一种VD，都应定期检测血钙和尿钙水平，尤其是同时补充钙剂的患者；对于有明确肾结石病史的患者，补充VD及钙剂应慎重。
参考资料
1. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017），中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017年9月第10卷第5期
2. 老年人维生素 D 营养素强化补充规范共识，《中国老年保健医学》杂志 2019 年第 17 卷第 4 期
3. 骨质疏松症治疗中维生素D的最佳水平及补充计量的研究进展，中国骨质疏松杂志 2020年5月底26卷第5期
4. 究竟需要补充多少维生素D才能维持骨骼健康？中华内分泌代谢杂志 2020 年 10 月第 36 卷第 10 期
5. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial，JAMA. 2010 May 12;303(18):1815-22.
