最近，阿司匹林对心血管疾病的预防作用屡屡遭到质疑，“阿司匹林走下神坛”、“阿司匹林的错误应该结束”等文章开始在各大公众号中疯传。这是怎么一回事儿，难道这么多年来的阿司匹林白吃了吗？
在预防心血管疾病方面，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国预防医学工作组（USPSTF）等重要机构都推荐高危人群每天服用低剂量的阿司匹林作为一级预防手段。其中，USPSTF更新于2016年的建议应用最为广泛。根据该建议：
50~59岁，10年内动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险不低于10%，并且无出血高风险，预期寿命大于10年的人，应该开始每天服用低剂量的阿司匹林，作为心血管疾病和结直肠癌的一级预防；
60~69岁，同样等级风险的人群，则因人而论，应根据其医生的建议选择是否服用阿司匹林作为一级预防；
对于70岁以上的人群，指南表示，还缺乏做出推荐的依据。
（注：10年ASCVD风险根据ACC/AHA的PCE模型计算得出）
因为这些“大佬”机构的推荐，美国50岁以上的人群中有40%在为了预防心血管疾病和结直肠癌而每天服用阿司匹林。从这个角度来说，阿司匹林的确是在神坛上。
USPSTF的建议虽然更新于2016年，但依据的是发表于1988年至2014年的11项研究，其中有9项研究已经过去了10余年。现在已经是2019年啦！我们的生活发生了很多变化，例如吸烟的人变少、服用他汀的人变多了、高血压得到了更有效的治疗……这些都可能影响阿司匹林对于心血管疾病的预防作用。因此，医学界呼吁USPSTF应该参考更新的研究。
在刚刚过去的2018年，就有三项相关研究发表，分别为ARRIVE、ASCEND、ASPREE。匆匆一瞥，其结果似乎都在打老指南的脸。“阿司匹林走下神坛”等文章也是源于这三项研究。
ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events)试验的结果显示，无糖尿病，55岁或以上的男性、60岁或以上的女性，每天服用低剂量的阿司匹林，在5年的随访后，与安慰剂组进行比较显示，心血管事件的发生并没有减少。而且，阿司匹林组的受试者有1%出现过消化道出血，对照组则只有0.5%。不过要注意，试验原本的设计是以中等ASCVD风险的人群为目标，结果样本却是低风险人群（原因是现在预防工作做得好，人们的心血管疾病风险降低了）。
ASCEND（A Study of Cardiovascular Events in Diabetes）试验的结果显示，40岁或以上患有糖尿病的受试者，每天服用低剂量的阿司匹林，在平均4.7年的随访后，虽然出现严重心血管事件的比例明显低于安慰剂组，但是发生严重出血事件的几率也明显上升了。如果两相比较，对这些受试者来说，服用阿司匹林的益处并没有大于其带来的危害。
ASPREE（Aspirin in Reducing Events in the Elderly）试验的结果显示，70岁以上的健康受试者，每天服用低剂量的阿司匹林，在平均4.7年的随访后，相比安慰剂组，心血管事件的发生几率并没有降低。反过来，阿司匹林组的死亡率更高（5.9%VS5.2%），而且多死于癌症，尤其是结直肠癌。
如果大致总结一下这三项A打头的研究结果，那就是，阿司匹林并不能够安全地帮助这些研究的受试者预防心血管疾病。如果你也每天都服用阿司匹林，是不是吓得要扔掉手中药片了？
仔细对比一下，你就会发现，这三项研究并不足以说明老指南是错误的。老指南主要是建议50~59岁的ASCVD高危人群服用阿司匹林，但这三项研究中，有的受试者ASCVD的风险较低，有的年龄更大。
对于ASPREE研究中阿司匹林组死亡率更高这一最吓人的结果，负责该研究的John McNeil博士表示，这并不能够排除阿司匹林预防恶性结直肠癌的可能性，因为保护作用通常在多年服用后才会出现，所需时间远比研究的随访时间要长。他猜测，死亡率的增加可能跟阿司匹林引起的出血问题有关，但需要对该试验中死于癌症的患者的样本组织做进一步研究才能得出结论。
John McNeil博士建议，如果已经在长期服用阿司匹林了，那么应该继续服用，或者咨询自己的医生。他还强调，这些新研究的结果并不适用于那些已经发生过心血管事件的患者，因为他们面临着血栓的威胁，需要服用阿司匹林来抑制血栓的形成。
总的来说，在预防心血管疾病方面，阿司匹林对ASCVD高风险患者可能仍然起到重要的保护作用，虽然这个作用不如以前那么强了。即使ARRIVE、ASCEND和ASPREE还无法完全撼动阿司匹林的地位，但却值得我们重新思考，在当下心血管疾病的一级预防中，阿司匹林应该扮演什么样的角色。
一级预防是在问题尚未发生前便采取措施。如果对有的人来说，阿司匹林非但不能够预防问题，还会造成问题，如消化道出血，那么服用阿司匹林就失去了意义。因此，不少医学界人士呼吁USPSTF等机构重新考虑或修改阿司匹林的使用指南，或者展开进一步研究寻求答案。
在指南改变之前， ACC根据这三项研究给出了较为谨慎的建议供人参考，以帮助预防心血管疾病：
40~70岁，无糖尿病，10年ASCVD风险≥20%，无出血高风险的人，建议继续每天服用低剂量（75~100mg）的阿司匹林。
40~70岁，10年ASCVD风险≥10%，无出血高风险的糖尿病患者，建议每天服用低剂量的阿司匹林。
对已经在长期服用阿司匹林的患者，年满70岁后，如果再次评估后显示无出血高风险，继续服用阿司匹林是合理的，不过需要进一步的研究。
科学无止境，关于阿司匹林的研究与争议仍将继续。对于我们普通人来说，保持对医学进展的关注是好事，但没必要被吓得团团转。理性看待研究结果，根据自己的具体情况，与医生充分沟通后，获得最适合自己的医学建议，这才是最恰当的选择。
参考资料：
[1] https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/09/28/08/08/new-data-on-aspirin-use-in-the-era-of-more-widespread-statin-use
[2] Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018.
[3] ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018.
[4] Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018.