生酮饮食会带来什么潜在危害/副作用？
糖尿病酮症酸中毒
生酮饮食最严重的风险之一是可能在患有糖尿病的人群中引起“糖尿病酮症酸中毒”（diabetic ketoacidosis)。糖尿病酮症酸中毒是体内胰岛素不足所造成的一种危及生命的紧急情况【44】。通常发生在1型糖尿病患者，但在2型糖尿病也可发生，虽然十分罕见【44】。
这里我想区分一下“糖尿病酮症酸中毒”和“营养酮症” (nutritional ketosis)的区别。一位情况不稳定的糖尿病病人，身体无法有效利用葡萄糖，而只能退而求其次利用脂肪来获取能量。脂肪代谢的过程中产生的代谢产物酮体在血液里堆积，导致血液酮体（血酮）含量升高。在这种情况下，如果外加随意尝试生酮饮食，血酮含量更是疯长，导致血液酸度超标，就有可能进入昏迷状态甚至危及生命【44】。相比之下，非糖尿病患者即便是在尝试生酮饮食的情况下，血酮水平不太可能那样疯高。
简单地说，“营养酮症”不是“酮症酸中毒”，大多数非糖尿病的健康大众在“营养酮症”的状态下是安全的。生酮饮食不适合1型糖尿病患者，因为可能引起“糖尿病酮症酸中毒”从而导致生命危险。
对于正在服降血糖药物或正在注射胰岛素的糖尿病患者，生酮饮食可能带来的另一个严重风险是低血糖症。糖尿病患者的药物或胰岛素剂量一般都经过计算调整来迎合每天摄入的碳水化合物的分量【59】。如果患者大幅度减少碳水化合物食品的摄入，并继续服用能显著降低血糖的药物或注射胰岛素，血糖可能会降低到危及生命的程度【59】 。
有人会问，我们在生酮饮食真的这样神奇？【第一期】中不是提到，当碳水化合物摄入极少、体内糖原耗尽时，身体不是会进入“营养酮症”的状态来补给大脑所需的能量吗？的确如此。但是许多降血糖药物在降低血糖时起作用太快，身体可能没有足够的时间做出反应来缓解低血糖【59】。
对于2型糖尿病，生酮饮食如果谨慎科学地实施是可以帮助改善血糖的。详细请阅览生酮饮食真的这样神奇？【第二期】之“生酮饮食和糖尿病”。即便如此，如果您患有前期或2型糖尿病，我们也强烈建议不要擅自尝试生酮饮食，务必和您的专业医疗团队商讨协作（重要的事情说三遍）。传统的均衡膳食是我们对糖尿病管理的首推，建议参阅中国糖尿病膳食治疗指南（2017）和加拿大糖尿病协会推出的糖尿病饮食基要【31，32】。
中国糖尿病膳食治疗指南（2017). 网站：http://www.sohu.com/a/298201810_100092990
加拿大糖尿病协会推出的糖尿病饮食基要. Diabetes Canada. (2013). 网站：http://guidelines.diabetes.ca/cdacpg/media/documents/patient-resources/ch/Just-the-basics-Chinese_Web.pdf
肌肉损失
生酮饮食的一个巨大问题是潜在的肌肉损失。研究显示，即使你的蛋白质摄入量保持不变，低碳水化合物饮食（生酮饮食是其中之一）也可能促进肌肉损失【45】。这是因为当我们吃碳水化合物时，身体会产生促进肌肉生长的胰岛素【38】。这就是为什么运动员需要依赖碳水化合物和蛋白质来提高运动表现【38】。当我们摄入碳水化合物时，胰岛素打开肌肉上的“锁”，让蛋白质进入，这样就可以完成肌肉重建【38】。当我们碳水化合物摄入极低时，糖原储备减少，身体不仅会失去那些建造肌肉的机会【39】，而且也开始分解肌肉蛋白来给身体各处细胞提供能量【57】。
浅显地说，如果把我们的身体比做一座“木房子”，搭建起“木房子”的一块块“木架”就是肌肉，碳水化合物是给房子取暖用的“柴火”。当“柴火”不足的时候，“木架”被拆开来放到壁炉里用来当“柴火”供暖。木材会燃烧以提供必要的燃料，但代价却很高：“木房子”开始失去结构的完整性。【57】
很多人会说（包括我在刚开始了解生酮饮食的时候也这么认为）：“那多吃点蛋白质不就行了。“其实不然。即便是蛋白质摄入量增加，这些蛋白质也会被分解用来给身体提供能量，而不是用来有效地建造肌肉。这就像有一个建筑供应商提供大量的”木材“来重建您的“木房子”。如果您还是把这些“木材”放到壁炉里用来取暖或用来搞篝火晚会，而不是修理您的家，您的“木房子”仍然留下一个薄弱的结构。【57】
第二期中提到的2017年Tzur和团队发表的荟萃研究总结道，与所研究的其他饮食相比，无论是长期还是短期看，生酮饮食群减少的精瘦体重（包括肌肉、蛋白水和糖原）都要比其他饮食结构来得幅度更大【39】。
酮“流感”
由于我们的身体不习惯酮体，因此在酮症时我们会经历类似于醉酒或流感的症状，包括渴望吃糖、恶心、头晕、腹痛、疲劳、易怒、失眠、肌肉酸痛、注意力不集中和耐力差。我们的呼吸、汗液和尿液也可能有像指甲油去除剂一样的异味，因为丙酮的关系（一种脂肪代谢的副产品）【46】。不是很爽哈 值得庆幸的是，据饮食者分享，大部分的副作用会随时间消失【10】。
高血脂
在第二期的“生酮饮食和心血管健康”的部分提到的，有证据显示该饮食结构可能会增加高胆固醇血症和高甘油三酯血症的风险，可能不利于心血管健康【24，26】。
便秘
便秘是生酮饮食最常见的副作用之一【26】。之前提到的这项为期10年的研究考察了生酮饮食对48名癫痫患儿的影响，结果发现65％的儿童患过便秘【26】。这可能是因为低碳水化合物的饮食结构减少了含膳食纤维丰富的谷物、水果和某些蔬菜的摄入【14】。
维生素和矿物质缺乏
任何限制性强的饮食结构限制都可能意味着我们会缺乏重要的维生素和矿物质的摄入，生酮饮食也不例外【14】。生酮饮食期间容易缺乏的矿物质主要包括钠、钾和氯化物【46】。其他可能遗漏的维生素包括维生素D、钙、镁、硒和锌【46】。缺乏维生素D和钙可能会使生酮饮食者的骨密度降低，从而使节食者面临骨折和各类慢性骨病的风险【47】。因为这个原因，医疗团队通常会推荐需要使用生酮饮食的患者吃相应的补充剂来确保维生素和矿物质摄入充足【46】。
目前的研究还没有确立生酮饮食于进食紊乱或进食障碍之间的关系，其中一个原因可能是促成这两种情况的混淆因素很多【10】。但是，美国饮食障碍协会（National Eating Disorders Association）提出任何限制性强的饮食结构都有可能扰乱我们和食物之间的关系，增大进食紊乱或障碍的风险【48】。
我们可以想象一下这种情况，生酮饮食者仍然持有对碳水化合物食物的强烈渴望，但又得控制不能吃，陷入渴望和现实的巨大分歧中。当终于意志崩塌熬不住的时候，就有可能过度进食碳水化合物，之后又因为没有遵循饮食而各种自责和羞愧。这就有可能促成更极端的想法：”反正我已经’犯规’了，那就放开吃好了。”于是开始暴饮暴食。根据美国饮食失调协会，偶尔的暴饮暴食可能发展为神经性贪食症（bulimia nervosa)，它是以反复发作性暴食，并伴随防止体重增加的补偿性行为及对自身体重和体型过分关注为主要特征的一种进食障碍【48】。
生酮饮食目前的研究有哪些局限？
关于生酮饮食的研究交错繁杂，目前关于生酮饮食的研究主要有以下缺陷【39】：
不是所有的研究都测量了参与者的血酮含量。所以我们不能确定是不是所有参与者实际上都处于“营养酮症” 的状态；
一些研究没有直接追踪研究参与者吃多少，而是依赖自我报告的食物问卷，从而会影响所收集数据的准确性；
生酮饮食组的蛋白质摄入普遍要比控制组高，卡路里摄入要低；
很多研究的设计和方法不够严谨；
分析其长期效果和副作用的数据少，很可能是因为这种限制性极强的饮食结构要长期维持有难度。
生酮饮食适合我吗?
生酮饮食在北美网络上被捧成神乎其神的减肥方法，但是我们需要表达一些诚实中肯的看法：
生酮饮食中加工食品和精制糖的摄入量会大量降低，这对健康无非是有益的。但生酮饮食的限制性和严格性在实践时是有难度的。限制性强的饮食结构短期内可能会看到减重成果，但是要长期坚持很困难，还很有可能导致体重反弹。可持续的生活方式的改变需要循序渐进地积累小而切实际的习惯（见制定目标的SMART原则）【49】。因此，目前对于大部分人我们更倾向于推荐一种非限制性的吃动平衡的生活方式（见《中国居民膳食指南》和《加拿大膳食指南》）来达到您的减重目标和维持与食物间的的良好关系【50，51】。
详情请参阅：
制定目标的SMART原则. 网站：https://www.jianshu.com/p/68cf05819745
中国居民膳食指南 2016. 网站：http://dg.cnsoc.org/index.html
加拿大膳食指南 2019. 网站：https://food-guide.canada.ca/en/
生酮饮食需要饮食者作大量的饮食计划和跟踪，不一定适合每个人的生活方式【10，14】。比如说，有的人经常在外面出差，没有办法完全控制下一顿吃什么【10】。
健康均衡的饮食不仅仅和吃什么有关系，也和吃的环境、和谁吃、怎么吃息息相关 （见加拿大膳食指南-健康的饮食习惯）【52】。
详情请参阅：
Healthy Eating Habits，Canada's Food Guide 2019. 网站：https://food-guide.canada.ca/en/healthy-eating-habits/
健康均衡的饮食习惯不仅可以为身体健康，也为心理健康加油助威。包括生酮饮食在内的限制性节食可能会影响到您的社交和您与家人朋友之间的关系【10，14】。比如，有的人经常在社交场合吃饭，点菜“斤斤计较”可能会有被孤立的感觉。再比如，您可能会发现因为要遵循生酮饮食而错过了很多与家人朋友一起吃饭交流的机会，因为他们吃的是您不能吃的。不仅如此，限制性节食还可能会搅乱您与食物的关系，增加进食紊乱的风险。如果您现在觉得进食后会有内疚感，或过于专注进食这件事，或觉得您吃的东西反映了您作为一个人的价值，那么我们强烈建议联系您的家庭医生或者注册营养师 （Registered Dietitian) 来帮助您建立和食物的健康的关系。
总结出了以下几点帮助大家认识生酮饮食对自己是不是合适，和大家分享一下【10】：
*备注：酮体水平主要可以通过测量尿液、血液和呼气来测量。血酮测量的仪器测量的是血液中一种叫β-羟基丁酸酯（BHB）的酮体的水平，是体现体内酮症水平最为精确的指标。血液测量直接精确，但是器械昂贵，侵入性较强（因为涉及伤口）。尿液测量涉及将少量尿液洒在酮体试纸上，操作简单，但是精确度比血酮测量差，尿液的浓度和生酮饮食的持续时间都可能影响结果。呼气测试仪表根据检测到的呼气中的丙酮水平显示读数。呼气测试比尿液测试可靠，但仍然不能很好地辨别酮症水平。原因是呼气时产生的酮类是丙酮，不是测量体内酮症水平的最佳指标。【60，61】
生酮饮食需谨慎
总体来看，生酮饮食历史由来以久，潜在的功效和应用广泛，相关研究层出不穷。目前除了对治疗儿童癫痫有确凿的科学证据外，生酮饮食在其他领域的应用证据不够充分，存在争议，有待进一步探索。不仅如此，生酮饮食潜在的危害和副作用也不容忽视。因此，我们强烈建议应用生酮饮食之前和专业的医疗团队探讨研究、科学评估、权衡利弊。正在使用生酮饮食的疾病患者也应接受严格的医疗监督，谨遵医嘱，以确保安全性和有效性。
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