不同药理类型的新型降糖药不断问世，极大丰富了2型糖尿病患者的治疗选择，但带来了新的挑战：治疗方案的制定变得更为复杂了。
近日，美国医师协会旗下期刊《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）发表一项由牛津大学学者领衔、欧洲糖尿病患研究基金会支持的大型系统评价和荟萃分析，研究结果强化了美国糖尿病协会（ADA）的现行指南推荐，建议将二甲双胍作为2型糖尿病成人患者的首选一线药物治疗，并就针对多种不同病情患者的药物选择提供了参考。
同期发表的社论文章指出，我们需要证据支持，“为合适的患者处方合适的药物，以获得预期的临床结果。”
经过检索截至2019年12月18日的多个数据库论文内容以及截至2020年4月10日在ClinicalTrials.gov注册的临床试验，这项分析覆盖了9大类21种降糖药，共453项至少进行24周的临床试验数据。
研究团队根据是否初治患者、心血管疾病风险高低情况来讨论了分析结果。
对于首次用药的心血管低风险患者，使用二甲双胍是合理的。分析发现，“在初治患者中，除DPP-4抑制剂外，所有药物降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平的效果都与二甲双胍相似。”且各类药物对患者的血管结局和死亡率影响没有差异。
对于首次用药且心血管风险升高的患者，由于缺乏证据，最佳初始治疗尚不明确。研究人员指出：“我们没有发现任何试验专门招募心血管风险升高的初治患者。”
对于已接受二甲双胍治疗的心血管低风险患者：不同疗法的血管结局相似，应根据药物其他方面的疗效和安全性影响来进行选择。
对于已接受二甲双胍治疗，且心血管风险升高的患者：如何选择具体的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂之间，应根据单个药物的心血管特点和患者偏好综合考量。
加用口服索马鲁肽、利拉鲁肽或恩格列净可降低全因死亡和心血管死亡风险，而加用缓释艾塞那肽或达格列净只降低全因死亡风险。
度拉糖肽和皮下注射索马鲁肽都降低了中风风险。
SGLT2抑制剂类药物卡格列净、达格列净和恩格列净都有益于改善心衰或终末期肾病。
皮下注射索马鲁肽与糖尿病性视网膜病变风险增加有关。
卡格列净增加了截肢风险，而利拉鲁肽则降低该风险。
此外，在二甲双胍的基础上加用药物，胰岛素治疗和GLP-1受体激动剂可以最有效地降低HbA1c，而磺脲类药物、基础-大剂量胰岛素治疗和预混合胰岛素会增加严重低血糖风险。
尽管提供了丰富的信息，但值得注意的一个局限是，分析中纳入的大多随机临床试验都是心血管风险升高的患者中进行的，因此，针对心血管低风险人群进行药物比较的数据相对不足。而且，心血管低风险可能意味着“混合”人群——包括了心血管风险未知或未来可能出现变化的患者。此外，关于心血管风险升高、肾功能的定义，以及包含二甲双胍的一线基础疗法在不同试验中也不尽相同。
社论文章中，美国国立糖尿病、消化与肾脏疾病研究所（NIDDK）的Christine G. Lee博士和William T. Cefalu博士指出了当下2型糖尿病治疗决策中的痛点。
一方面，“目前仍然未解决的一个关键临床问题是，是否有任何一种药物可以作为单药初始治疗，同时对血糖、心血管和死亡率的影响都优于二甲双胍。”另一方面，尽管指南尽可能考虑患者差异（如病程、合并疾病、药物不良反应等）进行个体化治疗推荐，但SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在临床试验中都表现出了心血管和肾脏保护益处，而这些新型药物的头对头试验则比较缺乏，“这使得针对不同治疗目标的药物选择更具挑战性”。
两位内分泌学专家认为，糖尿病治疗选择确实越来越复杂的当下，这篇研究“对于填补知识空白很有帮助”。同时，他们也呼吁，在临床试验中纳入更多样化的患者，以支持治疗决策。
参考资料
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[2] The right diabetes medication for the right patient for the right outcome: Can a network meta-analysis help us decide?. Ann Intern Med, DOI: 10.7326/M20-4266.
[3] With Low Heart Risk in T2D, Choose Metformin First. Retrieved June 30, 2020, from https://www.medpagetoday.com/endocrinology/diabetes/87329
[4] 'Right Diabetes Med for the Right Patient for the Right Outcome'. Retrieved June 30, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/933133
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