没法睡个好觉，夜间辗转反侧难以入睡的滋味并不好受。成人中，约有10%-15%符合失眠症诊断标准，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。然而，有相当多的失眠患者在尝试一种治疗后，可能改善不大，而又改用另一种治疗。那么，失眠症的一线治疗如何选择？初次治疗失败后改用第二种治疗是否有用？
《美国医学会杂志-精神病学》（JAMA Psychiatry）近日发表的一项研究通过临床试验回答了这个问题。根据研究结果，行为疗法而非药物更适合作为失眠治疗的一线选择。
这一发现与美国医师协会（ACP）的推荐基本一致：将认知行为疗法作为慢性失眠的一线治疗，如无效则再采用药物治疗。《中国失眠症诊断和治疗指南》也推荐，心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，长期来看，认知行为治疗的疗效优于药物疗法。
这是一项随机对照试验，比较了四种疗法对失眠的效果。试验纳入了211名慢性失眠成人，其中74人合并患有焦虑或情绪障碍。患者随机分组接受为期6周的行为疗法（n = 104）或唑吡坦（n = 107），缓解者将在接下来的12个月内继续接受维持治疗。如第一阶段治疗未带来缓解，则进入第二阶段治疗，同样为期6周，接受药物（行为疗法组转为唑吡坦，唑吡坦组转为曲唑酮）或心理治疗（行为疗法组转为认知疗法，唑吡坦组转为行为疗法）。
其中，行为疗法旨在改变睡眠习惯，而认知疗法则更多地关注患者对睡眠的信念和态度，而且耗时更多。研究团队介绍，“因此，如果患者对更直接的行为疗法没有响应的话，我们仅将认知疗法作为二线治疗来提供。”试验药物中，唑吡坦是最常被处方用于失眠的药物之一；二线治疗选用的曲唑酮在一些研究中显示对伴发严重抑郁症的失眠症有效。
在治疗前和治疗期间，研究团队每周对患者进行随访，通过失眠严重指数量表（ISI）评估治疗效果，分为“缓解”（Remission）和“有响应”（Response，包括前者）。
结果显示，在第一阶段治疗中，行为疗法和唑吡坦的效果相似，响应率分别为45.5%和49.7%，缓解率分别为38.0%和30.3%，统计学上均没有显著差别。
二线治疗的情况则有所不同。一线接受行为疗法效果不佳的患者，在二线治疗中响应率都明显提高，一线行为疗法转至二线认知疗法，响应率从50.1% 提高至 68.2%；一线行为疗法转至二线唑吡坦治疗，响应率从40.6%提高至62.7%。而唑吡坦治疗失败后再接受二线治疗，响应率则没有明显改善，改用曲唑酮药物治疗的效果相对比继续进行行为疗法要好一些。
从缓解情况来看，有两组缓解率明显改善：一线行为疗法转至二线唑吡坦，缓解率从38.1%提高到55.9%；一线唑吡坦转至二线曲唑酮，缓解率从31.4%提高至49.4%。
不过，分析比较不同治疗顺序的所有四种方案的累计响应率和累积缓解率，没有观察到显著差异。
对于合并精神症状的患者，尽管整体缓解率较低，但行为疗法-认知疗法，或唑吡坦-曲唑酮的这两种治疗顺序，可带来更好的疗效。
研究团队解释，“认知疗法不仅专注于睡眠，它还解决了情绪障碍，曲唑酮是抗抑郁药，也更有可能改善情绪。”
此外，值得注意的是，一开始就接受药物治疗的患者退出试验的比例更高，这提示行为疗法或认知疗法的耐受性更高。
总的来说，这些数据支持将行为疗法作为一线治疗，且无论是药物还是行为疗法，一线治疗失败后改用其他合适的疗法仍然有帮助。
另外，仍然有大约25%-30%的患者，在接受两种不同疗法后仍然没有反应。研究第一作者，加拿大拉瓦尔大学（Université Laval）精神病学Charles M. Morin博士指出，“我们已经取得了进步，但还没有为所有慢性失眠患者找到合适的治疗方案。”
亚利桑那大学（University of Arizona）行为睡眠医学诊所主任Michael A. Grandner博士进一步强调了优先接受行为认知疗法的重要性。“这是使大多数人获得最佳帮助的最有效方法。重要的是，在一线治疗中，非药物治疗至少与药物同样有效，并且没有风险。”
他补充提到了实际临床中的问题：患者会尝试多种治疗失眠的方法，而且往往在进行行为或认知干预之前就被开具了处方药。“真实世界（的用药情况）更加混乱，这项研究带来了更清晰的分析。”
参考资料
[1] Effectiveness of Sequential Psychological and Medication Therapies for Insomnia Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1767
[2] Behavioral Therapy a Front Runner for First-Line Insomnia Tx. Retrieved July 14, 2020, from https://www.medpagetoday.com/psychiatry/sleepdisorders/87465
[3] 中国失眠症诊断和治疗指南
标签： 神经
