作为一款百年老药，阿司匹林近年来在抗癌领域不断“焕发新机”，在一些特定人群中，阿司匹林预防肝癌、结直肠癌等作用也获得了临床试验和观察性研究的支持。然而，近年来指向“神药不神”的重磅研究结果，不但动摇了其心血管一级预防地位，也引起了对癌症预防作用的更多讨论与思考。
近日， ASPREE（阿司匹林减少老年人事件）试验的两项最新分析结果出炉并发表于知名期刊，分别进一步说明了阿司匹林对消化道出血风险和癌症的影响，这为思考阿司匹林在癌症预防方面的应用提供了新的支持证据和洞见。
在看新结果前，我们不妨快速回顾下ASPREE试验。这项国际性、随机、双盲、安慰剂对照试验，在健康老年人中评估了低剂量阿司匹林（100mg/天）对于延长健康寿命的益处和风险。试验在澳大利亚和美国共招募了19114名70岁以上老年人，他们在研究入组时没有心血管疾病、痴呆症或身体残疾，也没有需要服用阿司匹林的健康问题。受试者随机分组接受阿司匹林或安慰剂。中位随访时间为4.7年。
2018年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的试验结果显示，阿司匹林并没有延长老年受试者的健康寿命，在阿司匹林组还观察到了常见的出血风险增加。最意外的是，与安慰剂组相比，阿司匹林组的死亡风险还有所增加，主要是由于癌症死亡率较高——这是在既往大型试验中没有观察到的结果。
这次新发表的分析结果，正是对上述两点重要风险的深入评估。
消化道出血风险数据更新，涉及多个风险因素
最新出血风险分析来自澳大利亚莫纳什大学（Monash University）研究团队，发表于《肠道》（GUT）。数据显示，在健康老年受试者中，低剂量阿司匹林预防用药让总体消化道出血风险增加了60%，其中上消化道出血风险增加87%，下消化道出血风险增加36%。
多变量分析表明，年龄、吸烟、高血压、慢性肾脏病、肥胖都会增加阿司匹林的出血风险。比如，对于未服用阿司匹林的70岁个体，5年内严重出血的绝对风险为0.25%，而对于一名服用阿司匹林的80岁个体，如果合并上述风险因素，5年内严重出血风险最高可达5.03%。
研究团队表示，这些数据可以帮助患者及其临床医生就预防性使用阿司匹林做出更明智的决定。
新数据提示促进癌症发展，对老年人影响或不同
第二项分析由美国麻省总医院（MGH）和澳大利亚莫纳什大学共同牵头，发表在《美国国家癌症研究所杂志》（JNCI）。分析指出，ASPREE试验中，在总体癌症发生率，或特定癌症发生率方面，阿司匹林组和安慰剂组没有显著差异。然而，阿司匹林组受试者被诊断出癌症已转移的风险高19%，被诊断出4期癌症的风险高22%。而且，在晚期癌症受试者中，阿司匹林组的死亡风险更高，3期癌症和4期癌症患者死亡风险分别高111%和31%。
麻省总医院癌症中心流行病学主任，哈佛医学院教授Andrew T. Chan博士指出，这些数据意味着，“一旦癌症在老年人体内萌芽、发生，阿司匹林可能会促进癌症发展。”
他进一步解释，相较于在特定年轻人群中的预防作用，或者其他大型试验如ASCEND在55岁-60岁以上人群中未观察到阿司匹林会带来癌症死亡率的差异，ASPREE试验截然不同的结果提示，“在细胞或分子水平上，阿司匹林对老年人的作用和影响可能不同。”研究团队提出，一种可能性是阿司匹林可能抑制免疫功能，这对于老年人体内恶性细胞生长和转移的控制至关重要，但仍有待进一步研究。
在JNCI一并发表的社论中，MD安德森癌症中心Ernest T. Hawk博士等也指出，继续随访并进行机制研究至关重要。“在不同年龄的不同个体中，阿司匹林在癌症发展和进化中的生物学作用有何不同，我们目前的理解可能还缺乏关键信息。”
社论文章指出，这项试验最新结果的临床意义在于“强调了将阿司匹林用于精准预防越来越重要。”他们建议，鉴于消化道出血风险以及至少在老年人群中预防癌症益处存在不确定性，“对于健康的普通人群而言，改变生活方式，以及进行基于年龄和风险的筛查，仍然是预防癌症的主要手段；而阿司匹林则最适合具有特定分子驱动的癌症风险的人群，比如林奇综合征个体。”
同时，两项研究团队也都提醒，ASPREE试验的绝大多数受试者在70岁前没有服用过阿司匹林。“尽管这些结果提示，我们应该对健康成年人开始服用阿司匹林保持谨慎，但这并不意味着对于已经服用阿司匹林的人应该停止治疗。”
目前，对ASPREE参与者的长期随访正在进行中，对于评估阿司匹林的长期获益或风险，特别是与癌症相关的影响，期待未来的数据能够给我们答案。
参考资料
[1] Major GI bleeding in older persons using aspirin: incidence and risk factors in the ASPREE randomised controlled trial. Gut, DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321585.
[2] Low-Dose Aspirin Prophylaxis in Elderly Ups Risk of Serious GI Bleeds. Retrieved August 11, 2020, from https://www.medpagetoday.com/cardiology/prevention/87934
[3] Effect of aspirin on cancer incidence and mortality in older adults. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, DOI: https://doi.org/10.1093/jnci/djaa114
[4] Aspirin may accelerate progression of advanced cancers in older adults. Retrieved August 11, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-08/mgh-ama081020.php
[5] The ASPREE Trial: An Unanticipated Stimulus for Greater Precision in Prevention?. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, DOI: https://doi.org/10.1093/jnci/djaa115