痛风是最常见的关节炎症之一。然而，不少患者的高尿酸血症管理习惯和用药依从性并不好。患者来说，做好高尿酸血症与痛风管理非常重要。
时隔8年，美国风湿病学会（ACR）发布了痛风治疗指南（2020版），更新了自2012版指南发布以来的最新临床证据。指南从急性痛风发作控制、日常降尿酸和预防发作、生活方式管理、合并疾病的用药等多个方面带来了42项详细推荐，并重点关注了尿酸降低疗法的标准达标治疗（血清尿酸＜6mg/dL，约＜360 µmol/L）。
这版指南有几个亮点：
扩大了需要启动降尿酸治疗的人群范围
推荐别嘌醇作为一线降尿酸药物
为了用药安全，别嘌醇治疗前推荐进行HLA-B*5801检测的人群也扩大了
指南主要治疗建议如下：
【急性痛风发作治疗】
对于痛风发作，建议将秋水仙碱、非甾体类抗炎药或糖皮质激素（口服，关节内或肌肉内治疗）作为一线治疗。（强烈推荐）
如选用秋水仙碱，用低剂量而非高剂量，疗效差别不大、不良反应更少。（强烈推荐）
无法口服药物的患者，首选糖皮质激素治疗（肌肉、静脉内或关节内）。（强烈推荐）
如上述三类抗炎药物无效或不耐受，在辅助治疗以外应选用IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素。（有条件推荐）
痛风发作时，进行局部冰敷作为辅助治疗。（有条件推荐）
【需要降尿酸治疗的情形】
患有以下任何情况的痛风患者，启动降尿酸治疗：患有痛风石，已经有痛风关节损害的影像学证据，或频繁急性发作（每年≥2次）。（强烈推荐）
曾有过急性发作，每年发作频率＜2次的患者，可启动降尿酸治疗。（有条件推荐）
伴有中度至重度慢性肾病（≥3级）、明显的高尿酸血症（血清尿酸盐> 9 mg/dL，约＞540 µmol/L）或肾结石患者，即便偶尔痛风发作或首次痛风发作，也应开始降尿酸治疗。（有条件推荐）
没有上述合并症的患者，首次痛风急性发作后可暂不启动降尿酸治疗。（有条件推荐）
无症状高尿酸血症患者，可不启动降尿酸治疗。（有条件推荐）
痛风急性发作时如果决定启动降尿酸治疗，则在抗炎同时就开始用药，而非急性发作过去后才开始用药。（有条件推荐）
【降尿酸药物选择】
推荐别嘌醇作为一线降尿酸药物，包括用于合并中度至重度慢性肾病（≥3级）的患者。（强烈推荐）
对于中度至重度慢性肾病（≥3级）患者，推荐别嘌醇或非布司他，而非丙磺舒。（强烈推荐）
不推荐将新型降尿酸药普瑞凯希（pegloticase）作为一线治疗药物。（强烈推荐）
根据最新的临床试验数据，推荐对所有痛风患者采取尿酸降低疗法达标治疗策略：从低剂量降尿酸药物开始，逐步增加剂量，以达到并维持血清尿酸低于6mg/dL的水平，而非简单的固定剂量治疗。这有助于减少治疗相关不良反应风险，以及痛风急性发作的风险。（强烈推荐）
降尿酸治疗开始后需长期服药。（有条件推荐）
降尿酸同时进行急性发作预防用药，包括秋水仙碱、非甾体类抗炎药或糖皮质激素。（强烈推荐）
在开始降尿酸治疗后，预防用药至少持续3-6个月后，并持续评估，如患者急需经历急性发作则按需持续预防用药。（强烈推荐）
【降尿酸药物服用建议】
对于部分亚裔（如汉族、韩国裔、泰国裔）和非裔美国人，在别嘌醇治疗前推荐进行HLA-B*5801基因检测（上述人群该基因携带率高，与别嘌醇过敏有关）。反对在其他族裔人群中进行该检测。（有条件推荐）
无法使用其他药物而又对别嘌醇过敏，可进行别嘌醇脱敏治疗。（有条件推荐）
如有心血管问题，建议服用非布司他的患者在相应符合条件的情况下改用其他降尿酸药物。（有条件推荐）
接受排尿酸药物的患者，无需检查尿液尿酸水平或碱化尿液。（有条件推荐）
服用抑制尿酸生成药物（包括别嘌醇和非布司他）的患者，如在最大剂量下仍然疗效不理想，包括血清尿酸水平不达标，而且痛风频繁发作（≥2次/年）或痛风石控制不佳，建议改用另一种抑制尿酸生成药物，而非加用排尿酸药物。（有条件推荐）
如果抑制尿酸生成药物、排尿酸药物和其他干预都治疗失败（情形同上），改用新型降尿酸药普瑞凯希。但如果只是血清尿酸水平不达标，痛风发作＜2次/年或没有痛风石，则无需改用普瑞凯希。（强烈推荐）
【生活方式管理】
管住嘴：无论病情轻重，痛风患者应限酒、限制摄入高嘌呤食物、限制高果糖/玉米糖浆的摄入。不推荐补充维生素C。（有条件推荐）
迈开腿：无论病情轻重，超重的痛风患者应减轻体重。（有条件推荐）
合并疾病用药
合并高血压：优先选用氯沙坦。如正在服用氢氯噻嗪，在可行的情况下改用其他降压药。（有条件推荐）
合并心血管问题：如正在服用阿司匹林，不要停用。（有条件推荐）
合并高血脂：可改用或加用非诺贝特。（有条件推荐）
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参考资料
[1] 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, DOI 10.1002/acr.24180
[2] ACR releases gout management guideline. Retrieved May 12, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-05/acor-arg051120.php
标签： 痛风
