行为干预永远是减重的首选方式，风险小，花费少，对整体健康帮助最大。
行为干预的两大方向是：控制饮食+增加运动，也就是大家常说的“管住嘴+迈开腿”。
影响我们进食行为的因素有很多，它们错综复杂，互相干扰。这也是为什么光靠意志力来驱动减重是很困难的原因了。
本篇文章将分析讨论常见的减重行为干预技巧。
▋影响我们进食行为的因素可以分为内部因素和外部因素。
内因素由两个系统控制：稳态系统、享乐系统。
在稳态系统中，营养的消化与吸收保持在一个相对稳定的状态。这套系统由神经、营养素、荷尔蒙控制，它们通过肠道、胰腺、肝脏、脂肪组织、脑干和下丘脑之间进行交流。下丘脑弓状核整合这些信号，并通过影响交感和副交感神经系统、胃动力和荷尔蒙水平等来调节饥饿和饱腹感，并以此控制进食行为，调整能量平衡。
当超重/肥胖患者在进行激进绝食或激进运动时，稳态系统就会介入，调节患者的能量平衡，促使患者进食，填补能量缺口。这也有可能会导致患者吃的比能量缺口多，导致体重上涨。
享乐系统受皮质边缘系统的调节，影响着人们对食物的喜好和食物奖励意识。
享乐系统对体重管理的影响很大，它可能是“女人留给甜点的第二个胃”，或是“奖励性/安慰性食物”，这种进食行为与饥饿和饱腹感无关，往往和情绪有关。这也是在减重患者中常见的状况 ——认为食物有“好/坏”之分，或是情绪性进食。
影响人们进食行为的外部因素包含：食物的供应量、种类、能量密度和食物份量。
当它们增加时，人们的能量摄入也会随之增加，导致体重增加。这些因素和患者的生活环境和饮食习惯有关，所以在做减重营养咨询时，营养师会用问卷量表收集客户的基础信息，分析后筛选干预建议。
▋导致人们“少动”的因素
与影响进食行为的因素相似，影响日常运动量的因素也分内部和外部因素。
影响运动量的内部因素
1. 身体限制和不适，
2. 对健康生活的信念
3. 患者在进行中强度运动时的心情会影响未来的运动量
4. 拥有强大执行控制能力的大脑结构（即背外侧前额叶皮层）
影响运动量的外部因素
1. 生活和/或工作社区的不同物理环境因素（例如步行性、公共交通可用性、安全性、工作性质等）
2. 身边家人朋友的支持
3. 与积极运动人士的潜在互动
▋如何为患者挑选合理的行为干预？
从饮食入手的减重干预，主要是通过控制能量摄入，造成能量缺口达到减重效果，即“管住嘴”。
中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)指出，限能量膳食能带来显著的减重效果。限能量膳食就是简单直接地在目标能量摄入基础上每日减少500-1000kcal，男性每天1200-1400kcal，女性为500-1000kcal
通过控制能量摄入的饮食干预方案有很多，它们都能帮助患者达到相似的减重效果。所以营养师需要根据患者的情况，为患者提供个性化减重建议。
小改变
对于部分患者来说，减重需要循序渐进，患者更能接受从小的改变做起，比如减少含糖饮品。
虽然小范围的饮食改变可能只造成了100-200kcal的能量缺口，但是对于患者来说这是进步的开始。
大改变
针对能量、营养素的较大型的饮食改变，相应地也能产生更显著的减重效果。
研究发现，通过这些“大改变”饮食干预方式，可在 6 个月平均减去4-12公斤的体重。6个月后，体重会出现缓慢反弹。坚持饮食干预1年后，平均总减重为4-10公斤，2 年后总减重为 3-4公斤。
在减重方面，不论是低碳饮食还是低脂饮食，效果差别不大，只要通过控制饮食造成能量缺口就能有减重的效果。
但是，不同饮食对其他健康方面的影响也不同，因此需要根据患者的整体健康情况提供饮食建议。
低碳饮食
低碳水化合物饮食规定每天摄入的碳水化合物不超过20 克，能量和其他宏观营养素的摄入不受限制。
中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)将“低碳水化合物饮食”定义为：碳水化合物供能比≤40%， 脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。
虽然在减重方面选择低碳或低脂饮食的差别不大，但是在考虑到患者其他健康问题时，就需要对两种饮食进行对比分析。研究发现，低脂-低能量膳食比低碳饮食更能降低低密度脂蛋白胆固醇，而低碳饮食比低脂-低能量饮食更能降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇。
低GI/GL饮食
低GI/GL饮食也是在减重领域常听到的名词。
虽然现在没有明确的低GI/GL饮食的标准，但是研究发现，在不改变能量摄入的情况下，单单将食物选择替换为GI/GL食物，或是减少碳水化合物的摄入比重，是无法达到理想的减重效果的，所以能量缺口还是关键。
高蛋白饮食
高蛋白饮食的蛋白质供能比通常≥20%，没有脂肪或碳水化合物摄入的规定。它经常配合低碳饮食同时进行。
中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）指出，高蛋白饮食可增加饱腹感、减轻饥饿感、有助于增加重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果；如果患者目标是减重，选择高蛋白饮食时也需要配合限制能量的膳食。为了保证高蛋白的摄入量，提高患者的饮食依从性，可选高蛋白代餐产品或奶昔，辅助减重。
低能量密度饮食
在减重时期，用简单直接的方式减少食量有可能导致患者暴食、降低饮食计划的依从性、体重反弹快。所以可以选择低能量密度饮食，在满足食欲和饱腹感的同时达到减少能量摄入的目标。
研究发现，当减少饮食中的油脂含量、提高餐食中的水含量、蔬菜、水果的比重能有效控制能量摄入，平均每天能量摄入能减少396±44 kcal - 230±35 kcal。患者在特定的低卡食物中不用那么严苛地“管住嘴”也能减少能量摄入。
健康饮食
减重也许是患者的中短期目标，长期目标是优化健康。所以减重过程中，患者也愿意学习健康的饮食习惯。
归功于DASH饮食的科普，许多患者会有意识地主动增加蔬菜水果的摄入量。在饮食中增加蔬菜水果降低膳食能量密度，降低总能量摄入，造成能量缺口帮助减重。
当然，如果患者单单增加了蔬菜水果，而没有对原本的饮食的摄入量造成影响，也无法减重。不论什么方法，只有造成能量缺口才能成功减重。
控制进食时间
现在虽然很多减肥人士在尝试间歇性禁食的饮食方式，它或许对于个人减重有效，也有越来越多研究证明它的减重效果。但是，大型人群研究方面的证据还不足。
通过控制进食时间减重的原理之一是影响患者的代谢和昼夜节律，优化代谢能力，一天中的大餐，早点吃比晚吃更有利于减重。
中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)认为，这种饮食模式对于减重有效，对代谢性疾病也有重要作用。禁食期的能量供给通常在正常需求的0-25%，以此来控制能量摄入。同时指南也指出，间歇性能量限制饮食和持续能量现在饮食的减重效果无明显差异，因此导致减重成果的重心还是限制能量摄入。
吃早餐减肥
“吃早餐减肥”的说法似乎已深入人心，但是对于吃早餐对减重效果存在许多争议，实际上相关的高质量的研究并不多。
也许因为每个人的生活习惯不同，对早餐的时间和具体食材定义也不同，因此很难统一早餐的定义；现有的研究也无法证明吃早餐能达到明显的减重效果。
如果患者把一天中的主要能量摄入放在早上或中午，或许能帮助减重。
总而言之，所有减重饮食的重心还是控制能量的摄入，不论哪种饮食方法，只要在初始能量摄入的基础上减少500-750kcal，就能看到相似的减重效果。
低能量膳食&超低能量膳食
如果单纯从能量控制的角度来分析减重饮食，它们可以被分为低能量饮食和超低能量膳食。
低能量膳食
低能量膳食的热量摄入通常> 800 kcal/天，在 1200 ~1600 kcal/天范围内。
低能量膳食中可以使用小食多餐的饮食结构或是代餐产品来辅助完成。适当使用代餐产品（代餐奶昔或能量棒等）可以减少患者选择食物的压力，从而提高饮食的依从性。
超低能量膳食
超低能量膳食通常为 ≤800 kcal/天，患者需要按照严格的膳食结构进行饮食，例如使用代餐奶昔。
超低能量膳食结合科学的蛋白摄入规划，也许能帮助保留患者瘦体重 。比如，规定每天 70-100 克蛋白质或每公斤理想体重摄入 0.8-1.5 克蛋白质。
研究指出，超低能量膳食模式建议仅用于 BMI ≥ 30 的人，或用于减重手术前的患者来帮助降低重度肥胖患者的手术风险。
一项荟萃分析对六项随机对照试验进行了低能量膳食和超低能量膳食的减重效果对比[13]。研究发现，虽然超低能量膳食在短期(4个月)内能产生更显著的减重效果( -16.1% ±1.6% vs -9.7%±2.4%的初始体重)，但是长期随访（>1年)发现，两种膳食结构对减重效果的差异不大(超低能量膳食 = -6.3%±3.2%；低能量膳食 = -5.0%±4.0%）。因此在特殊的时期，可以建议患者使用短期超低能量膳食减重。
饮食份量控制
严格控制食物份量的方式可以有效控制患者的能量摄入。控制饮食分量的方法能帮助患者更清晰地了解自己的减重饮食模式，也便于患者记录/打卡饮食。
代餐产品和限制能量膳食都是利用控制食物份量的方式来制造能量缺口帮助减重。
运动干预
运动干预虽然不是营养师的专业领域，但是对于体重管理营养师，需要了解运动对于减重的影响，即“迈开腿”的部分。
运动是制造能量缺口的另一个方向。常用的运动干预是增加患者日常中高强度运动。中高强度运动为≥3.0 MET的活动。(MET代谢当量单位，1MET是 RMR的数值）
对于减重新手来说，只靠运动减肥并不是最佳选择，因为光靠运动制造能量缺口的效果没有减重饮食方案的效果强。
减重需要显著的能量缺口，大约需要500-1000kcal能量缺口才能一周减去1-2斤，光靠运动是很难为患者造成足够的能量缺口的。因此，减重需要配合饮食干预，饮食运动两者结合的干预方式，减重效果最强[25,26]。
在体重维持方面，中高强度的运动必不可少。因为在体重维持期，患者的饮食也逐渐趋向于“正常”，能量摄入在缓慢增加，因此，患者需要增加运动强度或频率才能保持能量平衡，维持减重后体重。
行为改变营养咨询
对于许多有减重经验的患者来说，减重原理和干预方式都已经比较了解了，但是，往往因为无法坚持饮食计划或做不到开始计划而无法成功减重。
所以，在营养咨询中，营养师还需要使用合适的咨询技巧，帮助患者做出行为改变，比如使用认知行为疗法(CBT)和动机性访谈法(MI)。
认知行为疗法
认知行为疗法 (CBT) 是以行动为导向的认知疗法。
通过CBT可以帮助患者培养更正向的健康体型观念，为自己的健康目标做出改变。CBT中常用的策略包括：自我监控、目标设定、解决问题和预先计划、刺激控制、认知重组和预防复发。
机性访谈法
动机性访谈重点在于营养师和患者之间的信任关系。动机性访谈法强调营养师应该作为患者的“支持性合作伙伴”而不是“有说服力的专家”。
营养师通过动机性访谈法，帮助患者发掘的自己的减重动机和健康价值观。在咨询后期，营养师会强调患者在饮食干预上的自主权，由患者选择方案，做出改变。
营养咨询通过动机性访谈法，增强患者的自我效能，有助于患者开始并坚持减重计划。
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