啥叫神药？在我看来，符合这两条标准的才算：一是疗效过硬，经过时间长河的考验成为真正的临床常青树；二是性价比出众，能够惠及足够多的患者，当然这不是说非得白菜价。
虽说医学史一直是长江后浪推前浪，但真正符合这标准，也被许多人公认的神药，可能就剩下阿司匹林和二甲双胍这两位自带流量的老将了。不过两大神药现在的处境，却不是太相同。科学界近年来挖掘出了二甲双胍的不少其他功效，再加上抗击2型糖尿病无可动摇的首选用药地位，它估计还能火很久。相比之下，阿司匹林虽然也有防癌、治疗自身免疫病之类的潜力，但在本职工作上却遇到了一些争议。对冠心病患者，阿司匹林的二级预防价值毋庸置疑，然而在防患于未然，也就是心血管疾病的一级预防上，它却不断受到冲击。
在刚刚过去的美国心脏病学会（ACC）年会上，ACC和美国心脏协会（AHA）两大权威机构发布的《2019版心血管疾病一级预防指南》给出了答案：别着急让阿司匹林从一线预防退休，它还能接着用！不过，使用也是有些限制的。
ACC/AHA这份备受业界瞩目的指南，具体是怎么说的呢？一起来学习一下吧：
1.对于有较高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，但出血风险不高的40~70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75-100 mg）用于一级预防。
2.对于年龄＞70岁的成年人，小剂量阿司匹林不应常规用于ASCVD的一级预防。
3.对于出血风险增加的成年人，无论年龄多大，小剂量阿司匹林都不应用于ASCVD的一级预防[1]。
与2016年美国预防服务工作组（USPSTF）发布的指南相比，这次ACC/AHA的推荐有不小的变动，最引人注意的是阿司匹林的一级预防，推荐等级被下调到了“可考虑应用”（IIb级推荐）。这种下调，其实倒不一定是阿司匹林的错。就拿去年登上《柳叶刀》的ARRIVE试验来说，它的入组患者中服用他汀类药物和降压药的比例相当高，所以实际的心血管发病风险，还不到研究团队设计时预估的1/3[2]。这种高危变低危，显然就会影响阿司匹林的预防价值。
而由于出血风险会一定程度上抵消预防的获益[3]，不同群体的预防价值不同、其他药物的影响等问题，围绕着阿司匹林一级预防的争议一直非常激烈[4-5]。ACC/AHA指南在这个问题上的态度相对比较温和，认为阿司匹林在长期预防上有一定的价值，整体而言利大于弊。
不过指南也明确强调，阿司匹林的适用人群是ASCVD的高危群体，尤其是高血脂、高血压等其他心血管危险因素控制不佳的人群。那谁是高危？这就要参考指南的另一大重点内容——对患者心血管疾病风险的个体化评估来考量了，比如经典的ASCVD风险评估模型。阿司匹林的使用，也应该向着个体化，向医患沟通下的共同决策前进。除了证据等级的改变，阿司匹林推荐使用的年龄从50岁下延到了40岁，而70岁以上不推荐使用。在指南推荐剂量上，也从美国医生最常用的81毫克每天[6]，变成了75-100毫克。ASCVD风险计算器很好用的呢。
ACC/AHA的指南，并不能给阿司匹林的一级预防效果下定论。“地位不再”？神药还远远没到真正退场的时候。业内专家们的看法也是相似的：阿司匹林能不能用，新证据与其说明确了问题，不如说带来了更多的争议[5]。所以手头的药瓶别着急清空，和医生好好聊聊，再下决定也不迟；而医生读者们，记得做好阿司匹林课题的学术充电啊。
参考资料：
1. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.
2. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018, 392(10152): 1036-1046.
3. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1529-1539.
4. Aspirin for Primary Prevention Takes a Hit With New Trial Results[J]. Circulation, 2018, 138(23): 2713-2714.
5. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)[J]. European Heart Journal, 2016, 37(29): 2315-2381.
6. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 164(12): 836-845.
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